本文原载于《国际外科学杂志》年第7期
溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis，UC)在北美和欧洲是常见病，近30年来亚洲地区的发病率也呈逐步增高趋势。我国虽然尚无完整的流行病学资料，但近十多年来本病就诊人数逐步增加的趋势非常明显，UC在我国已成为常见病，并且可能存在一定的地域分布特征。
大部分UC患者为轻、中度，主要的治疗手段是药物治疗，有时需要配合灌肠等局部治疗，发展为重度甚至需要手术者为少数。据国外文献报道，UC的手术率在30％左右，而包括我国在内的亚洲国家所报道的手术率远低于西方国家，可能只有3％左右，是文化差异还是疾病本身的差异尚不清楚。UC手术的绝对指征是肠穿孔、无法控制的大出血、中毒性巨结肠、癌变或有癌变风险等；急性重症UC内科治疗无效时需要急诊手术；病情反复发作或持续活动者、内科治疗疗效不佳或药物不良反应已严重影响患者生存质量时，也需要手术。
上述情况中，具备绝对手术指征者只占少数，多数情况下手术原因是内科治疗失败。但何为内科治疗失败?内外科医师有不同的看法，甚至内科医师之间观点也不尽相同。按照我国年通过的炎性肠病诊治共识意见，重症UC在静脉使用足量糖皮质激素治疗5d仍然无效时，应及时转为生物制剂或环孢素A治疗，如果仍然治疗无效，则应该手术，部分重症患者可以不必进行转换治疗，直接手术。众所周知，使用糖皮质激素会明显增加手术并发症的发生风险，由于糖皮质激素能够缓解或者掩盖UC症状，容易使患者和医师对其产生身体或者心理上的依赖，造成糖皮质激素使用时间过长。研究证实，使用糖皮质激素能够使手术后感染和死亡的风险成倍增加，糖皮质激素使用时间超过2周即是手术并发症的风险因素，因此，如果糖皮质激素无法改变UC的结局，继续拖延糖皮质激素治疗时间将显著增加手术并发症的发病率旧J。然而，临床实践中，违反上述诊治规范者并不少见，突出表现在转换治疗不及时，手术前使用糖皮质激素时间过长，其原因与内科医师对糖皮质激素的依赖和外科医师态度消极有关。因此，对重症UC患者及时、规范地进行转换治疗，早期发现药物治疗效果不佳的患者，尽快选择手术、避免无效的内科治疗是救治成功的关键。
转换治疗涉及的另一重要药物是生物制剂，自年肿瘤坏死因子单克隆抗体英夫利昔(IFX)用于UC治疗以来，目前已成为转换治疗的主要选择。由于IFX对免疫功能具有抑制作用，关于IFX对UC手术并发症的影响一直是争论的热点。目前，关于IFX是否增加手术并发症尚无肯定结论，但一般认为，术前2个月内应慎用IFX。但对于IFX治疗失败的患者，手术成为唯一的选择，虽然患者手术有风险，但不应回避手术，而应采取更为安全的三期手术策略。
对于择期手术的UC患者，传统的手术方式是全结肠和直肠切除，永久性回肠造口术。但随着患者对生活质量要求的提高，全结肠和直肠切除、回肠储袋肛管吻合术(Ilealpouchanalanastomosis，IPAA)成为目前推荐的主流手术方式，这一手术除要求切除全结肠和直肠以外，在肛管黏膜处理上，传统方法是把齿状线以上的肛管黏膜剥除，将回肠黏膜与肛管上皮吻合，从而彻底去除大肠黏膜，杜绝UC复发。但随着吻合器技术的进步以及人们对肛管功能认识的深入，目前提倡保留齿状线以上2cm以内的肛管结构，以改善控便功能，回肠肛管吻合在此水平用吻合器进行操作。同时，为代替直肠壶腹的储便功能，将末端回肠用侧侧吻合器做成“J”型或“w”型回肠储袋，其中，“J”型储袋是目前应用最广、成功率最高的储袋方式。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜辅助的IPAA手术已逐渐成为主流术式。调查结果表明，IPAA手术1年后，患者的生活质量和健康状况与普通人已无显著差别。
择期的IPAA手术通常分二期进行：第一期手术时将全结肠和直肠切除，将末端回肠做成储袋(通常J型储袋长度应达到15～20()，并将储袋与肛管进行对端吻合。为保证吻合口安全愈合，在储袋近端约40cm处将回肠拖出腹壁外行转流性造口，完成一期手术。术后注意扩肛，以免回肠肛管吻合口狭窄。3～6个月后待患者各项条件允许时行回肠造口还纳，完成二期手术。术后定期监测肛管黏膜，如有炎症发作可给予美沙拉嗪纳肛，具有抑制炎症和预防癌变的功效。部分全身条件和肠管条件比较理想的患者也可以一期完成IPAA手术，但对于手术风险大或急诊患者，目前多主张进行三期手术，即：一期行结肠次全切除+回肠造口，结肠远端在腹膜反折以上切断，由于结肠炎症较重，残端关闭放入腹腔有发生残端瘘的可能，所以多主张残端外置造口；二期行残余结直肠切除和IPAA，并做回肠转流性造口；三期行造口还纳。
虽然经过近半个世纪的探索，UC手术的安全性已经有了很大的提高，但其并发症发病率仍然较高。年．Teeuwen等统计了—年29项临床研究、共例UC患者，总的住院病死率为8％，并发症发病率达50．8％。近年来随着大家对手术态度的积极，手术技术的提高，尤其是随着中毒性巨结肠等急诊手术在总手术中所占比例从71．1％降到21．6％，而内科治疗无效行择期手术的重症UC比例从16．5％上升至58．1％，总的住院病死率已从8％降至1．8％，腔镜手术的病死率更是降到0．6％。并发症的发病率从50．8％降至16％～37％。然而，如何进一步提高手术成功率仍是目前研究的主要方向。大宗病例的分析结果表明，年龄40岁、没有或仅有一项全身合并症、医院接受手术、择期手术而不是急诊手术均能显著降低手术早期的死亡风险；而体重下降≥10％，术前输血或白蛋白≤3．0g／dL，免疫抑制和急诊手术是增加术后并发症的主要原因一J。此外，老年UC手术病死率高，如果老年uC行急诊手术病死率更高，表明积极的手术策略是降低手术并发症和死亡风险的重要环节。
医师对手术的熟练程度和经验是决定UC手术并发症的另一重要因素。Sutton等对全美家医院和大约家医学研究机构共例IPAA手术进行了统计分析，结果表明，IPAA术后30d总的再入院率至少是其他结直肠手术的2倍，达到22．8％，手术数量与手术质量呈明显正相关，IPAA医院术后30d的再入院率明显低于手术量少于15例／医院。IPAA手术数量大的医师手术并发症也明显少于手术数量小者。
三期手术的优点是一期手术创伤小，手术时间短，切除结肠做病理可以明确诊断，尤其适用于危重症(生命体征不稳定或合并上述风险因素)和诊断不明者。Bikhchandani等J回顾了例IPAA手术患者，急诊手术的例患者绝大多数是三期手术。统计结果表明，二期手术的吻合口瘘发病率为10．3％，而三期手术只有3．6％。但三期手术由于进行了三次手术，医疗费用较二期手术明显提高，而且虽然一期手术切除了大部分结肠，但残留的结肠炎症较重，与周围组织结构(尤其是腹膜反折以下)界限不清，充血水肿，因此二期切除剩余的结直肠比一期切除困难，大约只有65％的患者能够完成直肠切除。而且一期手术后残留的直肠需要随访和治疗，如果一期手术后拖延时间过长，残余的直肠甚至可能出现癌变，而患者术后依从性差也是残余结直肠炎症得不到有效控制的重要原因。
UC手术的并发症除术后早期的肠梗阻、吻合口瘘、出血和腹／盆腔感染外，最受早期白癜风症状北京白癜风最佳治疗方法
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