尽管药物治疗在不断进步，但是仍然有约30%~40溃疡性结肠炎患者以及70%~80%的克罗恩病患者在他们的一生中某个时间不得不接受手术治疗。对于溃疡性结肠炎患者，手术很可能可以治愈疾病，但是克罗恩病有全肠道受累的倾向，所以存在术后复发的可能性。溃疡性结肠炎患者的手术治疗指证可能是急性的严重病情、异型增生以及药物治疗无效等情况。克罗恩病患者手术的目的是为了缓解症状或治疗急性并发症，因此手术时常常需要尽可能的保留肠管。
溃疡性结肠炎的手术情况1、急性结肠炎5%~15%的溃疡性结肠炎患者会发生急性重症结肠炎，其中25%~30%的患者对药物治疗无效，需要行结肠切除术。发生急性重症结肠炎时，头三天的药物治疗效果可以预测是否需要紧急手术，因此鼓励早期使用环孢素或英夫利昔单抗。这两种药物对80%的患者有快速起效，这样在治疗的7-10天内就能对是否重症患者是否需要手术治疗做出清晰的判断。当治疗过程中出现患者如果出现肠穿孔必须要急诊手术。但是，如果患者出现中毒性结肠扩张，一般可以先进行24小时的药物治疗，因为其中50%的患者对治疗有反应。严重的出血是一个很少见的并发症，尽管患者可能在药物治疗后有好转，但还是应该做好结肠切除术的准备。随着外科手术技术的进步、糖皮质技术和环孢素的使用，加强术中监护和术后综合治疗，现在结肠切除术患者的死亡率由年的40%下降的现在不到1%。
2、慢性活动性溃疡性结肠炎药物治疗失败是溃疡性结肠炎最常见的手术适应证之一。大约50%的患者每年会复发，少部分患者则频繁的复发或者变成慢性持续性发作。总体上有20～30％的全结肠炎患者最后需要做手术。全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合（IPAA）是目前溃疡性结肠炎最终需要手术的患者的首先治疗。IPAA手术较为安全，并发症发生率较低，大约10％患者贮袋在后期出现功能不好。
3、肿瘤和异性增生肠道肿瘤是肠道切除的一个适应证。溃疡性结肠炎患者相对其他疾病发生肠癌的风险更高。一个由篇文献组成的荟萃分析提示10年病程的溃结患者肠癌的发生率为2%，20年病程的溃结患者发生率为8%，30年病程的患者发生率为18%。溃结患者的发生率和病变范围有关，还与发病时的年龄有关。如果在15岁前就发病的患者其肠癌发生率为40%，15～39岁发病的肿瘤发生风险为25%。合并原发性硬化性胆管炎的患者的结肠癌发生风险高了4倍，在这类患者中肿瘤或异性增生的绝对累积危险度评估为：病程10年为9%，病程20年为31%，病程25年为50%。合并原发性硬化性胆管炎的患者即使做了肝移植手术，肿瘤的发生率仍然为1%/人/年。结肠炎合并结肠癌的患者其家族成员中发生肠癌的风险是普通结肠炎患者的2倍。另外患者的亲属中有炎症性肠病合并结肠癌者，其结肠癌的发生风险提高了80%。患者出现高级别异性增生或低级别异性增生合并异型增生相关性病变或肿物（DALM）推荐手术治疗，低级别的平坦型异型增生的意义目前还有争议，我们认为这并不是一个预防性结肠切除的适应证，但是需要每3-6个月一次的肠镜监测。
克罗恩病的手术情况克罗恩病的手术应该尽量减少手术的范围。回肠末端和盲肠最常累及，大约占患者手术部位的40%。回肠结肠有病变的克罗恩患者的手术几率在起病后5年为75%，10年高达90%。有研究显示腹腔镜下回肠部分回肠-盲肠切除术和开腹手术的发病率和死亡率相似。初次手术5年后的再手术率为20%,10年后的再手术率为35%。大约10%～20%的患者有空、回肠病变，但是保留小肠是必须的。对于出现小肠纤维化狭窄的患者现在可以进行小肠狭窄修复术，可以有效的降低短肠综合征的出现，这个操作是安全的，不会造成复发或者手术风险的提高。对小肠狭窄的患者，内镜下小肠扩张可以推迟初次手术的时间。持续抽烟是术后复发的一个高危因素。
克罗恩病性结肠炎20%～30%的克罗恩病患者有结肠累及，其中25%的患者最终需要手术治疗，对克罗恩病性结肠炎的手术方式有多种，但是结肠切除的范围仍然存在争议。有一项纳入了6篇文献，个病例的研究比较了结肠型克罗恩病患者结肠部分切除和次全切除的差异，部分切除的复发率为25%～72%，10年的累积复发率为66%。回肠-直肠吻合术后的10年的累积再次手术率为37%～74%。大多数研究报告认为肛周疾病是术后复发的一个危险因素。对于一些肠道病变较局限的患者，节段切除结肠也是一个较好的选择。对于弥漫性、远端肛周疾病，有较高累积复发率和侵袭性的患者，全结肠切除术可能是必要的。
陈佳敏 翻译陈焰 校对上述文章译自InflammBowelDis●Volume14,NumberS2,AClinician’sGuidetoIBD
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