作者：安徽医科大学微生物学教研室俞俊岭王明丽；安徽中医院消化内科黎悦平
病例资料
患者女，63岁，因反复便血、贫血于年3月在安徽中医院就诊。患者于1个月前无明显诱因突发便血，反复发作，无恶心、呕吐症状，经外院诊断为UC，但经抗炎治疗无效。
患者发病以来，无畏寒发热，但体质量明显减轻；既往体健，否认结核及其他传染性疾病史，无IBD病史和自身免疫性疾病且未服用过糖皮质激素。
体格检查：慢性病容，消瘦，贫血貌；血常规检测显示患者白细胞增多（19.6×/L)，Hb减少（97g/L）。结肠镜检查发现，距肛缘3cm直肠处可见黏膜充血、水肿糜烂、表面有脓苔，累及降结肠（图la、lb)，余结肠未见明显异常（进镜至回肠末端20cm）。
图l结肠镜表现la、lb分别为患者降结肠和乙状结肠的内镜表现
乙状结肠病变组织的病理检查发现，肠道黏膜重度炎性反应并伴有糜烂，固有层内见红细胞渗出，并伴有大量嗜酸粒细胞和慢性炎性细胞浸润，炎性反应波及黏膜肌层。病理检查未发现隐窝脓肿，但在肠组织黏膜下病变细胞中发现典型的人巨细胞病毒（humancytomegalovirus，HCMV）核内包涵体（图lc），推测患者可能处于HCMV活动性感染期（原发感染或再激活感染）进而伴发HCMV肠疡型HCMV结肠炎，E2级。
????图l肠道黏膜活组织检查病理结果lc箭头所指为巨细胞病毒在腺上皮细胞中增殖所形成的核内包涵体苏木精—伊红染色×
后经分子生物学检测发现，HCMV即刻早期1型（immediateearly-1，IE-l）基因和UL55基因均为阳性，免疫组织化学检测发现2种基因的相应蛋白表达亦为阳性（图2），进而诊断为溃疡型HCMV结肠炎。
图2肠道黏膜组织免疫组织化学检查结果×，局部放大处为×2a巨细胞病毒即刻早期蛋白l阳性（主要定位于感染细胞的细胞核）2b糖蛋白B阳性（糖蛋白B主要表达于感染细胞的细胞质）
考虑患者自身情况，给予保守治疗，并随防观察1个月，患者在未接受特异性抗HCMV治疗的情况下病情逐渐好转，但拒绝再次接受肠镜检査。
讨论
HCMV主要在免疫缺陷患者中引发机会性感染，与其他疱疹病毒一样，一旦感染，会在宿主体内（唾液腺、肾脏和白细胞等处）终生潜伏感染，潜伏感染常会间断性地被激活而发生再激活感染。HCMV引起的胃肠道感染在免疫功能缺陷的患者中非常普遍，往往引发严重的并发症，但在非免疫缺陷的人群中出现HCMV结肠炎的病例较少见。
溃疡型HCMV结肠炎临床多表现为发热、腹痛、腹泻，少数患者有便血，但以肠道多发溃疡为其主要临床表现，根据炎性反应的严重程度及其波及范围，患者常会表现出直肠出血、里急后重和腹泻等不同的临床症状。临床应与UC鉴别诊断。目前国际上尚无HCMV结肠炎诊断的统一标准，难以区分HCMV结肠炎和其他肠道疾病，需综合临床、组织学和病毒学作结论。
HCMV胃肠道感染可引起上皮细胞出现特征性细胞病理表现（cytopathiceffect，CPE），巨大的细胞核内有一嗜碱性包涵体，时常包绕一层明显的晕，称之“猫头鹰眼”效应，细胞质包涵体常见。肠黏膜活组织检查标本的HE染色切片中，核内包涵体的发现被认为是HCMV肠病诊断的“金标准”，但其敏感度较低，常需结合其他病毒学诊断方法（如免疫组织化学染色等）做出综合评价。
HCMVIE-1基因，其表达的IE-1蛋白是病毒增殖早期的一个重要的促进因子，而UL55基因是HCMV的一个晚期基因，其产物为HCMV外膜糖蛋白B，糖蛋白B的功能是协助病毒进入宿主细胞并促使细胞融合形成多核巨细胞。IE-1基因和UL55基因的表达提示HCMV基因正在该患者的肠黏膜组织中大量复制，患者处于HCMV活动性感染期。
本例非免疫缺陷的溃疡型HCMV结肠炎患者的发病原因并不清楚，但高龄、肠道黏膜功能紊乱和菌群失调可能会增加HCMV感染的风险。随着年龄的增长，机体体液免疫和细胞免疫功能均会下降，这被称为免疫衰老。高龄人群的HCMV特异性CD8+T淋巴细胞的功能会减弱，而CD8+T淋巴细胞对抑制HCMV的复制发挥着举足轻重的作用。同样，高龄也会使外周血CD4+T淋巴细胞反应能力下降，表现为细胞因子分泌的水平和分泌谱改变，辅助B细胞产生抗体的功能下降，肠道黏膜表面分泌型IgA的产生会随之减少，从而可能导致肠黏膜功能紊乱、菌群失调，进而增加肠道HCMV激活、感染的风险，临床医生需对此警惕。
来源：中华消化杂志
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