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累积炎症负荷可预测溃疡性结肠炎患者的结直肠癌变风险:大型单中心研究数据
文献来源:Gut;68:–.
既往的观点和实践
患有溃疡性结肠炎（UC）的患者，发生结直肠癌（CRC）的风险显著增加。
最近几十年的研究表明，炎症反应在结直肠癌发生过程中起着核心作用，UC的结直肠癌风险与肠道炎症之间存在密切关系。
结肠炎症的持续时间和严重程度，是结直肠癌最大的相关危险因素。
鉴于这些发现，国际临床指南建议：根据结肠炎症的持续时间和活动程度，提高结肠镜的癌变筛查频率。
UC是一种终生性疾病，反复发作和缓解相交替。因此，疾病的严重程度可能随时间显著变化，累积的炎性损伤在不同患者之间存在差异。
但目前的临床实践，并未基于这一重要事实对UC患者进行风险分层。
存在持续活动性炎症的UC患者，与疾病静止的患者相比，累积的炎性损伤应该不会是相同的。
因此，确定UC患者结肠黏膜随着时间累积总体炎症损伤，对结直肠发生的影响是至关重要的。
面临的问题
溃疡性结肠炎（UC）是一种动态的炎症疾病，严重程度会随时间不断变化。
目前，“炎-癌转化”的假说已被广泛接受和炎症，但如何评估炎症的累积和对癌变的影响，目前仍缺乏明确的结论。
UC患者的累积炎症负荷（CIB）如何评估？这种炎症负荷与结直肠肿瘤的风险之间的有什么关系目前仍不清楚。
因此，在UC的治疗和疾病管理中，并没有明确的基于炎症负担和癌变风险的分层策略，来个体化干预UC患者的癌变风险。
这项研究有什么新发现
这是一项回顾性的单中心研究，分析了年至年期间接受结肠镜检查的病变广泛的UC患者。
研究的假设是UC患者结直肠癌变的风险，与肠道累积的炎症负荷存在密切的联系。
研究者对每次肠镜检查的微观炎症严重程度进行了评分（0=无活动;1=轻度;2=中度;3=严重活动）。
累积炎症负荷（CIB）定义为：每次肠镜监测的平均炎症评分（显微镜下），乘以持续监测的间隔时间（年）。
统计学方法方面，使用时间依赖性Cox回归，评估潜在预测因素与结直肠癌变的相关性。
这项研究共随访了UC名患者，中位数随访时间13年（IQR，9-18），其中97名（9.8％）患者发生结直肠癌。
多因素分析结果显示，累积炎症负荷(CIB)与结直肠癌的发生具有显著相关性（HR=2.1,95％CI1.4-3.0;P0.）
相当于持续轻度、中度或重度活动性炎症，分别在10年、5年和3.3年的时间存在显著的结直肠癌变风险。
统计发现最近一次结肠镜检查的严重程度，与结直肠癌风险并不相关。
但随访前5年所有结肠镜检查的平均数值，与结直肠癌的风险存在显著相关性（HR=2.2;95％CI:1.6-3.1;P0.）。
因此，这项研究显示UC患者的结直肠癌风险，与累积性炎症负担存在显著相关性。长时间持续性肠道炎症会大大增加癌变风险。
在对UC患者结直肠癌变风险分层时，应考虑多次肠镜检查中观察到的累积炎症负担。
启示和影响
这项研究时迄今为止评估UC患者结直肠癌风险最详细研究之一，证明了UC患者累积的炎症负担与结直肠癌变存在显著的相关性。
这项研究结果表明，仅根据近期的结肠镜检查结果，不能实现结直肠癌变风险的准确估计。
需要评估多年以来的多次结肠镜检查结果，以考虑结直肠炎症的累积效应。
虽然肠道累积炎症负荷与结直肠肿瘤风险之间的关联是明确的，但炎症性损伤如何导致结直肠肿瘤的发生模型，目前仍知之甚少。
这项研究的结果强烈表明：结直肠癌的发生风险与累积炎症负荷（CIB）密切相关，表明这些患者的癌变风险，与随时间积累的炎症损伤总量有关。
从临床角度来看，这项研究结果对于控制IBD患者癌变风险具有重要意义，研究结果质疑了之前的两个之前的两个观念：
根据结肠炎症持续时间，作为评估癌变的风险因素;
基于最近的一次结肠镜筛查，来评估患者的癌变风险。
结肠炎的持续时间，可能不再是预测结直肠癌变风险的因素。结合炎症程度和持续时间的累积炎症负荷，可能与癌变风险更加相关。
因此，UC的疾病持续时间，实际上可能是只是间接反映累积炎症负荷（CIB）的间接指标，真正直接提示癌变风险的应该是CIB。
由于UC疾病治疗水平的发展，尤其是生物制剂的使用，当前炎症疾病控制良好的患者比例越来越高，许多患者会有长时间的疾病静止期。
这些患者虽然患病时间较长，但实际上累积炎症符合（CIB）并不高。
因此，结肠炎的持续时间可能不适合作为评估累积炎症负荷(CIB)的间接指标。
实际上，这项研究的数据没有发现持续患病时间与结直肠癌存在任何显著相关性。
因此，UC患者的癌变风险分层，应评估患者数年之内多次的结肠镜监测结果。最近单独一次的内镜严重程度，并没有与结肠癌便有任何显著相关性。
因此，这项研究的数据表明，充分评估UC患者的癌变风险，必须包括数年内多次的内镜评估结果。
制定准确的癌变风险分层策略，可能只能通过评估患者多年以来的所有结肠镜监测结果，但这在繁忙的临床实践中通常是不切实际的。
那么，当使用累积炎症负担数据进行癌变风险分层时，如何在实用性和准确性之间取得平衡？这项研究的结果提出了一种潜在的策略。
首先，每个结肠镜检查给出的炎症严重程度评分，可能仅来自疾病最严重的部位，而不是评估整个结肠并计算其平均炎症严重程度。
虽然这可能高估结肠整体炎症水平，但高估结肠癌变风险会导致“假阳性”，可能比低估癌变风险“假阴性”对患者来说更安全。
其次，使用前5年或10年结肠镜的严重程度计算平均得分（如这项研究的方法）可以在准确性和实用性之间达到合理的平衡。
但需要强调的是，无论炎症严重程度如何，持续活动性结肠炎的患者，都有具有结直肠肿瘤的高风险。
因此，UC患者结直肠癌变的风险管理，应包括：
早期识别存在持续活动性疾病的患者，可辅助其他临床和生化标志物评估慢性验证活动。
更积极治疗活动性炎症，不仅仅控制症状，而要尽可能实现组织学完全黏膜愈合。
之前由研究显示，结肠镜检查中大部分（66.6％）UC患者都存在持续活动性炎症，这表明优化药物治疗进一步改善癌症风险管理，目前还有相当大的空间。
总之，这项研究发现累积炎症负荷与UC患者的结直肠风险密切相关。最后一次结肠镜检查的炎症严重程度，并不能反映患者的癌变风险。
对于UC患者癌变风险的分层，需要评估多年期间的多次结肠镜结果，来评估患者的累积炎症负担。
过去5年或10年内平均的内镜严重程度评分（基于结肠炎影响最严重的部位），可以在临床实践中快速计算患者的累积炎症负荷。
中重度或持续性肠道炎症的UC患者，应接受更积极的药物治疗和优化治疗，实现黏膜愈合，从而降低累积炎症负荷（CIB），从而真正降低结直肠癌风险。
使用先进的内镜技术进行更频繁的内镜监测方案，有助于及时检测和早期干预结直肠癌。
（本文仅供个人学习）
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