溃疡性结肠炎的手术
内容来源：《炎症性肠病患者自我管理》
作者：SunandaV.Kane
主译：曹倩
出版发行：浙江大学出版社
重要提示：本文作者为美国医生，文中提到的药物适应症和用法用量信息仅供参考，不可直接用于指导治疗。药物适应症和用法用量信息，应遵循中国国家食品药品监督管理总局审批的药品说明书，或遵医嘱。
对于溃疡性结肠炎患者来说，手术主要是切除结肠。重要是要明白，整个结肠都要切除，即使部分结肠是正常的。
总有人问：“只有结肠末端发生病变，为什么要切除整个结肠？”
很多年前，外科医生尝试只切除发生病变的结肠，然后将正常的结肠和肛门缝合起来。
结果发现，这并不解决问题，患者最终还是要多次手术切除结肠，最终结果和结肠一次性全切是一样的。
打个比喻来说，把一块手帕（正常的肠道)缝在矿泉水瓶上（肛管）。手帕是软的，可以“揉成一团”，而矿泉水瓶口是硬的。
身体内的肛管就像矿泉水瓶口一样，一般情况下，很难将手帕与矿泉水瓶口平整地连接在一起而边沿一点皱襞都没有。
然后往手帕里注水，要让它流到瓶里而不渗漏，就像把结肠和肛管连接在一起一样，这是不可能的！
要采取结肠切除术是一项重大决定。以下理由可以作为结肠切除术的绝对指征。
药物治疗无效；
中毒性巨结肠；
癌变和癌前病变（异型增生）；
结肠穿孔；
结肠大出血（出血无法止住）
如果药物治疗无效，那么只有结肠切除术才能解决问题。
在极少数情况下，结肠一直发炎，肠壁变得很薄，很危险，结肠不能正常工作，粪便堆积导致肠道膨胀、发烧、疼痛。
这种情况被贴切地称为是中毒性巨结肠，因为结肠已经成为一个完全被粪便填充、发炎的毒物中心，所以需要立即切除。
因为肠壁不够坚固，结肠很容易穿孔。
幸运的是，现在这种情况已经很少见了，因为医生现在能更好地确定结肠病变的严重程度，是否有发展成中毒性巨结肠的风险。
积极的药物治疗是防止结肠病变发展成中毒性巨结肠和大量出血的有效方法。
一、切除结肠
过去在切除结肠以后，患者体外不得不挂一个造口袋（造口术）。
如今，标准的结肠切除手术是回肠储袋肛管吻合术（Ilealpouchanalanastomosis,IPAA)，也称为“J”形储袋手术。
该手术完成后可以让患者不用造口袋，像正常人一样，要大便时去厕所坐在马桶上排便。
当然，有少数情况不适合做“J”形储袋手术，所以如果被告知不适合做这种手术，一定要认真听取专家的意见。
这些情况包括：
肛管变形以至于承受不了这种连接；
小肠太短以至于不能建造储袋并连接到肛管；
回肠有问题；
因腹部做过多次手术，外科医生很难安全地构造一个储袋并将其连接到肛管
“J”形储袋手术是分阶段完成的，每一步都有相应的愈合期。
第一阶段是切除结肠，将直肠保留在原处。外科医生在患者腹部皮肤上开一个临时的口子装造口袋（回肠造口术）以排泄来自小肠经过消化的食物。
由于这是一个相对简单直观的手术，所以普通外科医生就能完成。
这意味着，如果需要紧急手术，即使当时没有会做“J”形储袋手术的专门医生，患者将来也不会有永久性造口。
而第二阶段的手术就需要由有“J”形储袋手术经验的外科医生来做。在第二阶段，外科医生在小肠末端构造一个储袋。
这储袋将存储消化后的食物，而不再像以前一样用来消化食物。
然后，在第三阶段，外科医生把储袋和肛管连接起来并对造口进行回纳处理。
有时，这两个阶段的手术过程可以合并成一个阶段执行，但整个手术至少也要分两个阶段进行。分阶段做手术有助于刀口愈合并取得最佳的远期效果。
手术目的是为患者保留自我控制排便的能力，这意味着就像一个没有得过炎症性肠病的人一样有更好的生活质量。
整个手术过程需要4-12个月，具体手术过程的长短完全取决于第一次手术之后的健康状况、术前的激素用量和治疗炎症性肠病过程中服用激素的总量，还要根据个人情况（如工作、家务、假期计划等)选择适合的手术时间。
“J”形储袋作为一个容器，可以使患者能够根据需要排便。虽然大便次数还是要比普通人的多，每天6-7次，但是可以控制。
储袋是由小肠做成的，直接连接到肛管，因此手术前确保小肠(末端回肠)正常是非常重要的。如果小肠有炎症，就不能做“J”形储袋手术。
二、储袋的问题
储袋寿命很长，大多数不需要后续手术进行更改。
但定期检查储袋是否正常是十分重要的。因为外科医生当把储袋和肛管连接在一起时，通常会留下少量的直肠组织，而残留的直肠组织可能引起出血（见下图)。
肛管周围残留的一圈直肠组织发炎时，称为“直肠残端封套炎”。通常可用抗炎栓剂进行治疗。
只有在病情严重的情况下，外科医生才会修理储袋，去除残留的直肠组织。这种手术并不一定会牺牲储袋本身，但会改变储袋的功能（排便次数增加并有些急迫感）。
“J”形储袋手术的短期并发症包括小肠和肛管之间连接处渗漏、腹泻和排便失禁，以及因为肿胀或瘢痕组织引起的梗阻。
连接处渗漏会引起疼痛和发烧，血液检查显示有感染。CT扫描可以看到储袋外的骨盆里有积液。
如果发生这种情况，外科医生很可能就要临时拆除储袋，让伤口有更多的时间愈合。腹泻和渗漏通常会随着时间的推移和储袋的调整而好转。
手术本身造成的小肠水肿和瘢痕组织（粘连）可以导致肠扭转和肠梗阻，其临床表现为恶心、呕吐、腹痛及储袋输出量减少。
治疗方法是让肠道休息一段时间。然而，如果扭转持续数天，则需要再次进行手术，切掉瘢痕组织。
这不是疾病复发的迹象，只是身体对手术本身的反应。
对于65-70岁的患者来说，是否能做“J”形储袋手术要根据个体情况来决定。
老年患者与年轻患者的缝合连接处的渗漏率没有明显差异。但老年人会面临更多的心肺系统并发症，术后住院时间也会更长。
因此，在决定是做“J”形储袋手术（多步手术过程）还是做永久性回肠造口手术时，必须考虑年龄问题。
长期的并发症通常是储袋发炎（储袋炎）或肛管狭窄。
大约50%做“J”形储袋手术的患者至少会得一次储袋炎，用抗生素治疗很容易治愈。
储袋炎的症状包括便频、便急、腹痛和出血。有些人的储袋炎难以治愈，需要长期使用抗生素来保持储袋健康。
一项研究发现，术后开始服用特定的益生菌（一种叫作VSL#3的配方）可以预防储袋炎，但不是每个人都会得储袋炎。
因此，目前还不是一项标准疗法。益生菌对人体无害，除非摄入量过大。
过量服用益生菌会增加真菌感染的风险，而且价格昂贵需要长期每天服用，因此，是否服用益生菌完全由患者自己决定。
发生“储袋炎”的另一个原因实际上是克罗恩病。尽管术前确诊为溃疡性结肠炎，但也不能确保%的准确。
储袋的慢性问题，特别是储袋上面的小肠有炎症时，就是克罗恩病。如果出现这种情况，也不算完全失败，因为可以用治疗克罗恩病的药物进行治疗。
在某些情况下，患者的结肠上有克罗恩病而小肠正常，然后做了结肠切除术，构造了储袋。
在这种情况下，如果克罗恩病发展到储袋或小肠，就要开始治疗克罗恩病了。
储袋并发症令人不快，但研究表明，有储袋的患者的生活质量比有病态结肠的患者要高。
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