溃疡性结肠炎“达标治疗”如何借鉴克罗恩病的模式
冉志华
上海交通大医院
“达标治疗”是一种治疗概念，即将严格定义的特定生理指标，作为控制疾病病理生理学的目标。“达标治疗”已经广泛用于糖尿病、风湿性关节炎和高血压等疾病的治疗。
近年来，达标治疗的概念在炎症性肠病的治疗中逐渐被接受和应用。医院的冉志华教授，在西安杨森免疫学术论坛上做了“溃疡性结肠炎的‘达标治疗”是否可以借鉴CD的疾病管理模式”的发言。
下面请看Dr.M来自会议现场的听课笔记。
（一）克罗恩病的达标治疗
“达标治疗”在克罗恩病（CD）中的应用，主要是两个方面。一个是对疾病活动度进行评估；另一个是对影响患者病程的危险因子进行分析。
对疾病的评估是指，对于活动性CD的患者，治疗6个月后，需要评估患者是否达到了治疗目标，如是否有临床症状、血清学指标异常和粘膜溃疡。
如尚未达到治疗目标，需要优化现有的治疗。如达到目标，继续当前治疗，在1-2年后继续评估。
对影响患者危险因素进行分析是指，影响CD病程的高危因素有：吸烟、发病年龄轻、累计上消化道、受累范围广、首次治疗就需要使用激素。如果患者存在两个以上的高危因素，推荐使用降阶梯方案治疗。
发表于ClinGastroenterolHepatol杂志的研究，首次使用达标治疗的理念进行克罗恩病的临床研究。达标治疗组根据内镜检查结果调整药物治疗。结果发现，与对照组相比，达标治疗组黏膜愈合率显著提高。
（二）溃疡性结肠炎的达标治疗：IOIBD的推荐
国际炎症性肠病组织（IOIBD）对溃疡性结肠炎治疗的策略，包括了如下几个方面：临床症状、内镜表现、组织学表现、影像学表现、生物标志物和患者报告结局。
UC的临床目标
溃疡性结肠炎的临床目标包括：解决腹痛、排便习惯正常化；但临床症状缓解不是一个全面的目标，肠道的炎症状态对临床决定也至关重要。
溃疡性结肠炎的临床评估方式有：梅奥评分、简单临床溃疡性结肠炎活动指数（SCCAI）、儿童溃疡性结肠炎疾病活动度评分（PUCAI）。
内镜评分
评价溃疡性结肠炎活动度的内镜评分体系有：Mayo内镜评分（Mayoscore）、溃疡性结肠炎内镜严重度指数（UlcerativeColitisEndoscopicIndexofseverity,UCEIS）。
一项研究，在-年间，纳入75名UC患者，考察临床评分(Seo’activityindex,SCCAI,部分Mayo评分)与内镜下疾病活动度的相关性。结果发现，临床评分与内镜下疾病表现有良好的相关性。
年发表于JCrohnsColitis杂志的一项研究，发现UC患者复发风险与黏膜愈合的程度相关，Mayo评分为0分患者，6个月内镜复发率为9.4％，Mayo评分为1分患者，6个月内镜复发率为36.6％。
另一项发表于Gastroenterology杂志的研究发现，第8周内镜检查的分数，与随后的结肠切除术风险、症状和激素使用结果有显著的相关性。
小结：Mayo内镜评分为0是一个理想的治疗目标，Mayo内镜评分为1是一个最低的治疗目标。对于有症状的患者，应在开始治疗后3-6个月进行内镜评估。
组织病理学
年Gut杂志上的一篇研究发现，组织缓解能更好的预测UC患者6年间激素使用和住院率。
但组织学检测存在一些问题。以科研为目标的组织学检测和临床实际进行的组织学检测存在差异。
小结：组织病理学是炎症的敏感指标，但由于临床实用性差，不将其列为治疗目标。认识组织病理学在评估UC患者炎症中的作用是非常重要。
影像学检查
横断面成像检查正常，并不是UC的治疗目标。
生物标志物
年JCrohnsColitis杂志的文章，在连续结肠镜检查的例UC患者中进行粪便免疫组织检测(FIT)和粪便钙卫蛋白(FC)检查。结果发现，粪便免疫组化(FIC)和粪钙卫蛋白(FC)可用于预测内镜黏膜愈合。
另一篇JCrohnsColitis杂志的文章同样显示，粪钙卫蛋白和乳铁蛋白能预测组织缓解。
小结：
可用的生物标志物，包括CRP和粪钙卫蛋白都不是治疗目标。
CRP和粪便钙卫蛋白是用于UC患者肠道炎症监测的辅助措施。
CRP或粪便钙卫蛋白指标超出正常值范围（即使低于实验室特异性临界值），无论症状如何，应行进一步的内镜评估。
患者报告结局
各种患者报告结局（PRO）项目被用于临床试验，包括生活质量（QoL）、焦虑、抑郁、疲劳、工作效率和残疾。然而，这些项目在IBD患者中的结果是有限的，而且没有一致地测量工具。
年AlimentPharmacolTher杂志的研究发现，中度和重度溃疡性结肠炎患者，患者报告结局与内镜表现之间存在显著的差异。
小结：
UC患者主要的患者报告结局应该是无直肠出血和排便习惯正常化。
除了无直肠出血和改变排便习惯外，还应该设定患者的个人目标；评估的频率应该根据患者的症状进行个体化定制，至少每3个月进行一次评估直至症状消失。
症状消失后，应至少每6-12个月进行一次评估。
复合终点
临床/PRO缓解定义为无直肠出血和排便习惯正常。在疾病活动期，应至少3个月评估一次。
内镜缓解定义为：在乙状结肠镜或结肠镜检查中，无黏膜脆性和溃疡，疾病活动期间应每3个月为间隔进行评估。
（三）达标治疗策略的建议
不同的治疗目标和建议的阈值
针对炎症性肠病的短期和长期目标，不同药物的疗效：
IBD达标治疗的流程图
总结：
溃疡性结肠炎的达标治疗，可以参考克罗恩病的达标治疗流程。
从临床症状、内镜表现、组织学表现、影像学表现、生物标志物和患者报告结局几个方面展开。
对于有高危因素的患者，应早期进行降阶梯治疗。生物制剂是诱导和维持缓解理想的药物。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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Dr.M炎症性肠病达标治疗
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