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溃疡性结肠炎住院患者首次使用英夫利西单抗诱导剂量的选择
文献来源：InflammBowelDis.Feb15;24(3):-.
既往的观点和实践
溃疡性结肠炎（UC）是一种局限于结肠的慢性炎症性疾病。主要的特征为结肠黏膜溃疡、腹泻和便血。
UC疾病可分为活动期和缓解期。在疾病活动期时，重症患者往往需要住院治疗或进行结肠切除手术。
急性重症的住院UC患者，常用到的药物有静脉糖皮质激素、环孢素（CsA）和英夫利西单抗（IFX）。
年发表于Gastroenterology杂志上的一篇文章，证实了住院UC患者使用IFX的疗效。患者被随机分为安慰剂组和IFX4-5mg/kg组。安慰剂组，近67%的患者（n=14/21）接受结肠切除术，而IFX组患者手术率为30%（N=7/24，P=0.02）。
另一项研究比较了CsA与IFX对激素难治性住院UC患者的疗效。结果发现短期单次给予IFX5mg/kg的疗效，与CsA连续一周给药无显著性差异。在随后的98天随访中，总体结肠切除率没有明显差异，结肠切除手术的时间也无统计学差异（P=0.6）。
面临的问题
目前，英夫利西单抗用于治疗UC的标准给药剂量为5mg/kg，这是依据大型随机对照临床试验（ACTI和ACTII研究）结果得出的。两项研究结果显示，中重度UC患者使用IFX，临床应答率显著高于安慰剂组。5mg/kg剂量与10mg/kg剂量组的患者，临床应答率没有显著差异。
但进一步分析可以发现，这两项研究入组的患者，明确排除了UC住院患者。但UC住院患者通常病情更严重，肠道炎症负担更高，且血便次数更多。
由于上述原因，住院UC患者的药代动力学特征与门诊患者存在较大差异，IFX的血药浓度偏低，且相当一部分部分通过粪便丢失。为了维持IFX有效浓度，往往需要提高IFX的剂量。
提高IFX剂量可以通过增加给药剂量，或缩短用药间隔来实现。最近的一项研究发现，缩短IFX的给药间隔（在中位24天内，给予3次IFX输注，每次5mg/kg），可以降低90天结肠切除率。但与标准的0、2、6周IFX诱导给药方案相比，增加给药频率组，1年时没有显著的获益。
最近JClinGastroenterol杂志发表的一项研究显示，即使是炎症性肠病的专科医生，对于UC住院患者初次使用IFX的策略，仍存在明显的差异。从中可以推测，此类观察性非随机研究中，存在着明显的选择性偏倚。
住院UC患者最佳的IFX治疗策略仍然未知。目前缺乏UC住院患者接受更高诱导剂量的IFX（10mg/kg）与标准剂量IFX（5mg/kg）之间，临床结局和安全性的比较数据。
这项研究有什么新发现
这是一项回顾性队列研究，研究纳入了中重度UC住院患者，之前并未接受过生物制剂治疗，在住院期间接受了至少一次的IFX注射。
患者被分为接受5mg/kg标准给药剂量组（SD），和10mg/kg高剂量组（HD）。主要评价终点为30天结肠切除率；次要评价终点包括需要增加IFX诱导给药频率（在第一次给予IFX后7天内需要再次接受IFX注射）、住院时长（LOS）、90天和1年的结肠切除率，以及UC相关并发症。
由于研究为回顾性分析，对于IFX剂量及给药频率的选择，完全取决于临床医生的决策，因此无法避免存在选择性偏移。
研究通过倾向评分匹配来控制这种选择偏移，使IFX标准剂量和高剂量组患者，在C反应蛋白、白蛋白、血红蛋白、UC病变范围等方面不存在显著差异。
研究共纳入例住院UC患者，其中IFX标准剂量例，IFX高剂量26例。所有患者30天结肠切除术率为17.1%，90天为22.6%，1年为28.1%。
通过倾向匹配评分，选取了42例患者（IFX标准剂量和高剂量各21例）进行分析，结果显示两组患者结肠切除率和住院时长没有统计学差异。但IFX标准剂量组的患者，需要缩短IFX给药间隔的患者更多（23.8%vs.0%,P=0.）。
首次诱导后需要缩短IFX给药间隔的UC患者，疾病进展为结肠切除速度更快，风险更高（P=0.）。
单因素回归分析结果显示，女性、总体Mayo评分≥11、CRP升高、低蛋白血症和血红蛋白最低值≤8g/dL的患者，更需要缩短IFX给药间隔。多因素回归分析发现，女性和低蛋白血症，是需要进一步IFX强化治疗（缩短间隔）的相关因素。
有意思的是，在所有患者中，IFX高剂量组UC患者并发症发生率，和感染发生率，低于标准剂量组。
总的来说，对于中重度UC住院患者，与使用标准给药剂量相比，增加IFX给药剂量（10mg/kg）并不会降低30天结肠切除率。
但一开始使用标准剂量的患者，后续往往需要缩短IFX给药间隔。女性、低蛋白血症的UC患者，缩短IFX给药间隔的风险更高。增加IFX剂量的患者，并发症和感染的发生率反而比标准剂量。
启示和影响
IBD药物治疗已经进入生物制剂时代。但即便如此，住院的急性UC患者结肠切除率仍居高不下，使得这一类患者需要更多的北京哪里治白癜风最好咋样治白癜风
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