编译/陈美婷
▼急性重度结肠炎时有发生
亟待多学科治疗
小儿溃疡性结肠炎致死率高，相比成人，小儿发生溃疡性结肠炎往往更严重、分布更广泛，很多患者伴有急性重度结肠炎（ASC），需要住院治疗。治疗主要为静脉使用激素，但29%的成人和33%的小儿会反复发作，在没有其他治疗手段的过去甚至行急诊结肠切除术。
目前推荐的是基于内外科合作的、根据疾病严重程度和治疗反应分阶段治疗。多学科合作（外科、儿童消化科、感染科、营养科）至关重要，免疫抑制药物的主要分类、适应征、常用剂量和药效也非常关键，手术或并发症的主要风险和药物不合理使用、给药途径错误等相关。本文就目前小儿急性重度结肠炎住院管理进行综述。
图1小儿溃疡性结肠炎内镜表现
▼临床表现与预后
小儿溃疡性结肠炎和急性重度结肠炎的定义采用儿科溃疡性结肠炎活动性指数（PUCAI）评价，溃疡性结肠炎急性发作可表现为疾病重度反复，伴随局部或全身性并发症，如大量出血、中毒性巨结肠、多器官功能衰竭，有时候也可被定义为爆发性结肠炎。
不良预后因素包括：
代谢性碱中毒
小肠积气
内镜可见深溃疡
持续CRP升高（45mg/L）
腹泻（稀便＞3次/天）
在炎性肠病（IBD）的患者中，艰难芽孢梭菌感染比正常人群更常见，故患者的大便样本应检测艰难芽孢梭菌毒素（CDAB），并行便培养。
在溃疡性结肠炎中CMV的致病作用尚未明确，在ASC的患者中肠道CMV感染（而非巨细胞病毒血症）比例为5%~81%。当炎性肠病的患者有显著的全身症状，尤其是发热、淋巴结肿大、脾大、白细胞减少和轻度肝炎时，需考虑巨细胞病毒血症的可能，但巨细胞病毒性肠炎没有以上表现。对于合并急性重度结肠炎的小儿且在发病第三天PUCAI45分时需除外CMV感染。确诊的方法包括病理活检H.E.染色、免疫荧光及实时PCR检测DNA。对于伴CMV结肠炎的患者，抗病毒治疗非常重要。
▼激素治疗
糖皮质激素的用药历史可追溯至年，常用于中至重度溃疡性结肠炎诱导缓解，但约1/3的患者对静滴糖皮质激素无效，其不良预测因素包括：
夜间排便
随访3天的PUCAI大于45
常见的糖皮质激素治疗误区有：
使用低剂量激素（1mg/kg/d）诱导缓解
临床反应不佳（治疗第5天PUCAI仍大于70）时延长激素治疗时间至5到7天
▼二线治疗
包括环孢素和TNFα制剂（英夫利昔），70%患者对治疗反应好。对静滴糖皮质激素无效者应开始二线治疗，可控制急性发作并在一段时期内预防再次发作。
另外还应该请外科会诊、筛查结核、行乙状结肠镜除外难辩梭菌和CMV感染。
图2小儿溃疡性结肠炎合并急性重度结肠炎治疗流程
▼英夫利昔
英夫利昔是人鼠嵌合的TNFα单抗，短期和长期有效率分别为75%和64%，短期及一年内行结肠切除术分别下降至9%和19%。治疗前需筛查感染性疾病，包括结核、水痘、乙型和丙型肝炎。
对于需要长期激素治疗或对6-MP或硫唑嘌呤无效的患儿，推荐使用英夫利昔作为环孢素或结肠切除术的有效替代疗法。推荐起始剂量至少5mg/kg。
▼环孢素
环孢素的作用机制是和T淋巴细胞胞质内亲环素结合，抑制钙调神经磷酸酶，从而阻止IL-2的转录活化。短期有效率为81%，但长期的结肠切除率高达39%。推荐初始剂量2mg/kg/d持续静脉输注，达到缓解后改5-8mg/kg/d口服，3-4月后停药。
环孢素的副作用包括肾毒性、神经毒性（表现为麻痹，震颤及癫痫）、严重感染（剂量及低胆固醇血症依赖性）、低镁血症（血Mg1.5mg/dL时环孢素需减量）、低血压、多毛症、头痛等。环孢素或其他免疫抑制剂的使用和PCP（卡氏肺孢子虫）感染相关，推荐预防性使用复方新诺明（TMP-SMZ）。用药前、治疗第1个月需每周监测环孢素血药浓度、肝肾功，之后每月复查一次。
▼他克莫司
口服他克莫司短期治疗激素依赖性或复发性溃疡性结肠炎的报道很少，26个月结肠切除率40%。推荐剂量为0.1mg/kgbid，血药浓度达7~10ng/mL，约1~2周起效，随后序贯硫唑嘌呤治疗。
▼手术治疗
尽管内科治疗是激素难治性急性重度结肠炎的首选补救治疗，但手术治疗仍非常重要，手术指证包括：
急性重度结肠炎
中毒性巨结肠
穿孔
严重出血
内科治疗后严重恶化
手术治疗分为急诊手术和择期手术，急诊手术指证有中毒性巨结肠、穿孔、大量出血、败血症、内科控制不佳的暴发性疾病，急诊手术一般切除病变结肠并行回肠造口，常见的短期并发症为吻合口漏。
▼总结
表1补救治疗的药物选择
资料来源
ClaudioRomanoetal.ManagementofAcuteSevereColitisinChildrenWithUlcerativeColitisintheBiologicsEra.PEDIATRICS(5).
责任编辑：张旭
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