导语
近年来，溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)成为了炎症性肠病(IBD)的两种主要类型之一，在治疗方面既有进展，也有挫折。UC在世界范围内日渐流行，患者越来越容易受到感染和其他严重并发症的影响。相反，UC的治疗和与之相关的危及生命的疾病的监测也取得了巨大进展。这篇文章强调了治疗UC患者的医生需要知道的五个关键领域。
作者：小月
来源：医学论坛网消化肝病
近年来，溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)成为了炎症性肠病(IBD)的两种主要类型之一，在治疗方面既有进展，也有挫折。UC在世界范围内日渐流行，患者越来越容易受到感染和其他严重并发症的影响。相反，UC的治疗和与之相关的危及生命的疾病的监测也取得了巨大进展。这篇文章强调了治疗UC患者的医生需要知道的五个关键领域。
1.IBD已经全球化了
曾经被认为是“西方”疾病的UC和CD的发病率和患病率在东方和南美一直在上升。在大多数环境中，UC的发病率比CD高10倍，尽管结核病仍然是CD诊断的主要混淆因素。
IBD的日益流行最初是在西方、欧洲和北美的新移民中认识到的，在这些地方，第一代移民的发病率与新移民国家的发病率相似，而且远远高于其原籍国。在日本和韩国也有报道UC发病率上升，随后在印度和中国也有报道。
东西方的流行病学因素有重叠，但主要是环境因素，而不是遗传因素。虽然已有多个基因突变与IBD有关，但突变谱是不同的，不能解释不同环境中相似的表型表现。
更有可能的原因是饮食和卫生的关系，以及它们如何共同影响肠道微生物群。而延长母乳喂养仍是IBD的一个保护因素，也许最有趣的流行病学共性是戒烟后发生UC的风险。
2.中重度疾病的医疗选择正在扩大
美国胃肠病学协会(AGA)开发了一种治疗中度至重度UC的“途径”(而不是指南)。AGA指出，在没有头对头比较有效性试验的情况下，中度至重度疾病活动的选择包括短期糖皮质激素随后巯基嘌呤进行维持，抗肿瘤坏死因子（抗TNF）生物制剂，有或没有免疫抑制药剂，或新型抗整联药物维多珠单抗，有或没有免疫抑制剂。最近，口服Janus激酶抑制剂（酪氨酸激酶抑制剂）tofacitinib已被批准用于治疗中度至重度UC，并且肯定会被纳入该途径的下一次迭代和随后的指南中。
截止年1月，将有三种原发性TNF抑制剂(英夫利昔单抗、阿达木单抗和戈利木单抗)以及两种英夫利昔单抗生物仿制药。被批准用于治疗中度至重度UC。在关键的第3期研究中，纳入了常规治疗失败的患者(约40%的患者免疫抑制治疗失败)。事后分析显示，那些同时接受巯基嘌呤治疗的患者的结果没有差异。然而，在一项使用英夫利昔单抗的前瞻性试验中，与英夫利昔单抗相比，硫唑嘌呤的添加确实有疗效。同样，对维多珠单抗的3期试验进行的事后分析也未证明联合治疗对巯基嘌呤无反应的患者有益。虽然前瞻性随机对照试验对于证明维妥珠单抗和免疫调节剂联合治疗的益处是必要的，但目前缺乏支持联合治疗的证据，而且维妥珠单抗在其他方面具有良好的安全性，这使得单一治疗更具吸引力。最近的研究已经扩大了维多单抗关键试验的范围，并且在很大程度上证明了维多单抗(单抗或联合治疗)的长期疗效和安全性，特别是对以前未接触抗TNF生物制剂的患者。
托法替尼为中度至重度UC患者提供口服治疗方案，但不应与其他免疫抑制剂联合使用。与维多利珠单抗类似，托法替尼在生物学初治患者中更有效。Tofacitinib与感染、可能的瘤变(如淋巴瘤)和带状疱疹相关。
在缺乏比较有效性研究的情况下，最近的网络荟萃分析表明，首选的一线生物制剂可能是TNF抑制剂和维多利珠单抗，而二线治疗方案可能是tofacitinib，用于先前接触过TNF抑制剂的患者。
3.艰难梭菌感染问题日益严重
在过去的十年中，艰难梭菌感染(CDI)合并UC的发生率越来越高，并对该病的病程产生了负面影响，包括住院率上升、结肠切除和死亡。UC患者复发CDI的风险也明显较高。IBD中CDI的危险因素包括结肠炎、抗生素暴露和免疫调节(包括生物制剂)
AGA最近发表了一份专家意见，为基础IBD患者的CDI管理提供了最佳实践建议，包括对出现IBD发作的患者进行CDI检测;如果症状持续或抗生素治疗后复发，筛查复发性CDI;用万古霉素代替甲硝唑治疗CDI；有严重腹泻、腹痛、明显白细胞增多，合并CDI的IBD患者需考虑住院治疗;在急性感染期间，类固醇和其他免疫抑制剂升级之前开始治疗CDI;复发性CDI.患者粪便微生物群移植的考虑。
在我们自己的实践中，我们还有几个额外的治疗经验，包括长期逐渐减少万古霉素用于第一疗程的CDI并发UC患者，而这些患者正在接受皮质类固醇，免疫调节剂或生物制剂治疗；以及确保UC在尝试对患有复发性CDI的患者进行微生物粪便移植之前缓解。
4.无论你怎么定义，粘膜愈合，都是一个有效的治疗目标
随着更有效的UC治疗方法的出现，我们不仅能够诱导粘膜的内镜正常化，还能够诱导组织学正常化。针对这些治疗目标已经改善了结果，包括减少临床复发，住院治疗，结肠切除以及最近发生肿瘤的风险。然而，确定粘膜愈合仍然存在争议。监管机构正在考虑组织学愈合的必要条件，以确定IBD粘膜愈合的有效性。在“治疗目标”算法的设定中，内镜和组织学愈合仍然是医学治疗的最终目标。
5.新的方法正在降低癌症风险
在过去十年中，通过综合评估疾病活动，粘膜和组织学愈合以及监测进展，取得了重大成就。实际上，UC患者实现了内镜和组织学缓解并接受定期监测检查。现在患有肿瘤的风险与没有UC的一般人群相当。无论是否进行高清结肠镜检查，都可以实现这种减少。
文献来源：
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