缺血性结肠炎的发病率从-年6.1例/人-年上升到-年22.9例/人-年。急诊室每个月都会遇到几例缺血性结肠炎患者。随着年龄和并发症增加，缺血性结肠炎的患病率也随之增加。一小部分患者是以慢性缺血性结肠炎就诊。医脉通整理了BMJ杂志上有关缺血性结肠炎的综述。
缺血性结肠炎及其病因
缺血性结肠炎和肠系膜缺血是不同疾病但通常被混淆，表1强调了这两种疾病的差异。当血流量出现急性暂时失衡，不能满足结肠代谢需要时，缺血性结肠炎就会发生。该疾病导致粘膜溃疡，炎症和出血。低灌注的持续时间和严重性决定了结肠损伤是以缺血为主还是再灌注结果。图1揭示结肠动脉供应和缺血性结肠炎的最常见部位。缺血性结肠炎通常是多因素作用结果，广泛并发症患者处于特定风险中。表2列出了缺血性结肠炎的常见病因。
缺血性结肠炎症状和体征
急性症状通常表现为腹泻，直肠出血和腹部绞痛。体格检查显示腹部柔软，轻中度压痛，受累肠段反跳痛。存在腹膜炎提示全壁缺血，穿孔或替代诊断。症状急性发作是区分缺血性结肠炎和炎症性或感染性结肠炎之间的一个有效判断因素，而且腹痛通常更隐匿。缺血性结肠炎症状在数小时内发作，与感染性或炎症性结肠炎不一样，会持续恶化导致全身性不稳定。
缺血性结肠炎可能导致全身性炎症反应综合征（SIRS），伴有心动过速，低血压，呼吸急促和非感染偶尔体温升高。患者呈现为休克状态，如果不适当治疗，可能导致多器官功能衰竭。
临床上，感染性，炎症性或者缺血性患者之间的区分存在难度，甚至相应的诊断性检查也不明确。临床医生需要具备识别结肠炎症状患者的能力，如果这些患者一直恶化，需要转诊给专科专家救治。
缺血性结肠炎诊断
对可能的缺血性结肠炎患者应该尽快检查。计算机断层扫描（CT）是诊断性检查的一种选择。美国胃肠病学院指南推荐CT用于入院的前几个小时，需要由高级临床医师开展。结肠镜检查在48小时内开展以确认诊断。
腹部平片或超声检查对诊断缺血性结肠炎作用不大，虽然这些检查通常用于腹痛评估。这些检查方式可以提供一些关于缺血性结肠炎的信息，例如X线的“拇纹征”或超声检查的肠壁增厚和血流量。然而，同样的更详细信息通过CT可以提供，CT结果相比于超声在数小时内便可获得。
实验室检查
在直肠出血情况下，需要开展凝血检查同时测量血红蛋白水平。炎症标志物例如C反应蛋白和中性白细胞计数可能升高。由于患者存在对缺血性结肠的炎症反应，需要对处于急性肾损伤风险中的患者检查肾功能。
血清乳酸水平升高可能是全身性功能障碍和灌注不足的结果。乳酸在这种疾病中是用于监测复苏期进展。升高的血清乳酸不能提示胃肠缺血，正常乳酸水平也不能排除结肠全壁缺血。
对比增强型计算机断层扫描
计算机断层扫描可以给高达98%的缺血性结肠炎阳性病例给出提示信息。这些包括肠壁增厚，肠壁增强异常或不存在，肠腔扩张，肠系膜血管呈“梳状”排列，静脉充血，腹水，肠壁肿胀，门静脉积气（图1）。CT结果可提示缺血性结肠炎诊断，但不能表现其严重程度，对预后价值有限。这些特征存在（特别是在肠系膜上动脉和下动脉之间）将提示缺血性结肠炎的诊断，但不能绝对将缺血性结肠炎与其他类型结肠炎分开。CT可以排除其他诊断和并发症，例如穿孔，这会给治疗管理带来改变。
图1腹部计算机断层扫描（轴状图和冠状图）显示脂肪呈条索状（脂肪密度增加，炎症的一种标志）和脾曲周围肠壁增厚（箭头所示）继发于缺血性结肠
内镜评估
早期内镜检查可以通过直接可视化影像证实缺血性结肠炎诊断，同时提供预后信息用来区分可以保守治疗和可能需要紧急切除术的病例。结肠镜检查时观察到缺血性结肠暂时非坏疽型特征包括：
●点状出血
●黏膜水肿
●节段性红斑
●侵蚀呈散状
●纵形溃疡（结肠单纹征）（图2）
图2缺血性结肠炎肠段炎症性黏膜和单条纹征（溃疡性或炎症性结肠单条纵向带[箭头所示]）
●受累肠段界限明确
发绀和假息肉提示透壁性缺血。结肠镜检查在大多数研究中被应用，当由经验丰富的医师开展结肠镜检查时，没有证据表明其用于缺血性结肠炎不安全。发表在近期指南上一项涉及例病例的回顾性研究报告显示，没有穿孔病例是继发于结肠镜检查的。
缺血性结肠炎治疗
初次复苏
目前没有缺血性结肠炎患者复苏特定指南。一般复苏原则包括：
●静脉补液
●通过膀胱插入导管监测液体平衡
●动脉血气采样评估酸碱状态
●对糖尿病患者进行血糖的控制和监测
虽然没有缺血性结肠炎液体复苏的具体证据，但SIRS患者积极有效复苏对预后有深远影响，尤其是对并存的一些疾病例如脓毒症和胰腺炎而言复苏是有意义的。
通过适当的复苏措施，某些需要手术的患者结肠炎症及其相关症状可以缓解。在不进行手术干预需要进行复苏的患者比例差异很大，这反映了缺血性结肠炎的临床差异，而且缺少指南指导的现状。
手术干预
如果存在穿孔，广泛性腹膜炎或持续出血导致输血不稳定或反复的影像学证据，就需要考虑手术干预。对于没有这些特征的患者来说，保守治疗失败后是否需要手术取决于个人状况。
通过保守治疗或不能解决，与严重发作有关的因素包括：
●右侧分布的结肠炎
●男性
●直肠出血缺乏
●肾功能不全
●结肠狭窄
●腹膜炎
如果上述特征存在一个或多个，需要每天观察并注意肠全壁进展情况例如疼痛或腹膜炎恶化。对于临床状况没有改善的患者而言，需要考虑血液检查标记生物标志物。在任何临床或生化恶化的情况下，要考虑再次影像学检查和手术干预。
相比接受保守治疗（6.2%一项大型系统性综述），需要缺血性结肠炎手术干预的患者死亡率更高（37-38%）。手术干预通常包括节段切除术和结肠造口术。在病情不稳定患者中，复杂手术会恶化预后。
缺血性结肠炎患者抗凝治疗
目前在缺血性结肠炎患者中提倡预防性抗凝，但治疗性抗凝尚未给出指示。NICE（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）提倡给大多数没有禁忌症的患者对静脉血栓栓塞提供临床药理学预防，包括缺血性结肠炎患者。NICE指南建议对静脉血栓栓塞进行术后预后持续到血流不受显著限制。
心源性血栓
与23%匹配对照组相比较，43%的缺血性结肠炎患者被发现患心源性血栓。这些结果可能是巧合，但需要在心源性症状或体征患者中进行研究。
营养支持
疑似缺血性结肠炎患者入院后，大多数需要禁食直到作出手术决定后。在急性和可选择性条件下，现在的手术实践逐渐抛弃了长期禁食的做法。提供以营养为主肠内饮食有助于尽早恢复正常的肠道和菌群。当禁食可能超过一周时，在严重病例中需要肠外营养。
抗菌治疗
美国胃肠病学会缺血性结肠炎最新指南推荐抗菌治疗，而这个证据基础很差。在微生物指导帮助下应用哪种特定药物，需要考虑局部方案和微生物耐药性。
缺血性结肠炎长期管理
缺血性结肠炎是多因素结果，通常发生在多种并发症患者中。当治疗缺血性结肠炎时，生活方式调整可以降低其他疾病复发或者恶化，包括：
●戒烟
●减少酒精摄入
●加强锻炼
目前没有指南或证据表明抗血小板对治疗缺血性结肠炎有益。缺血性结肠炎不是一种纯粹的动脉粥样硬化疾病，因此，这不是一个开始抗血小板治疗的理由。
药物治疗
缺血性结肠炎患者可能需要定期药物治疗，这可能会损害结肠血流量。这些药物通常用于缺血性心脏疾病的一级或二级预防，例如血管紧张素转换酶抑制剂或者β-肾上腺素受体阻滞剂（见表2）。如果心脏药物治疗在急性疾病期暂时停止，为了避免低血压重新引入时需要慎重，因为这些药物可能加重缺血性结肠炎。
随访管理
单纯性缺血性结肠炎患者在入院手术治疗后通常随访一次，医院进行复查。慢性或复发性缺血性结肠炎发生在6.8-16%患者中。这种疾病表现通常与其他急性发作类似。在之前缺血性结肠炎狭窄位点也可能发生，引起腹胀，便秘和痉挛性疼痛以及容易出血的慢性溃疡，这本身可能只表现为贫血。缺血性结肠炎的慢性，较良性症状虽然罕见但是非特异性；如果遇到，这些患者需要及时转诊至专科以证实诊断。
文献来源：Ischaemiccolitis.BMJDec22;:i
内容转载自鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庢潈濞佸尰闄?澶嶆柟楠ㄨ偨娉ㄥ皠娑?
转载请注明：http://www.lianglibaby210.com/jcyzlfa/676.html
