长三角肺癌协作组指南解读系列
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NCCN丨免疫治疗相关毒性的管理指南.1版①（中文）
接受免疫检查点抑制剂免疫治疗的患者的免疫抑制原则(IMMUNO—A)一般原则1.鼓励与相应疾病的专科医生密切沟通。1.1对于复杂病例或多系统免疫相关不良事件(IrAE)的管理，可能需要转诊至三级医疗中心。2.对于经选择的irAE（包括甲状腺功能减退症和其他内分泌irAE）可用激素补充治疗，而不需要皮质类固醇治疗。参见内分泌毒性部分。3.在免疫治疗过程中，允许接种灭活或灭活的疫苗。由于关于活疫苗使用的不明确性，在ICI治疗期间不推荐使用活疫苗。类固醇激素在irAEs管理中的使用原则1.大多数免疫治疗相关不良事件，糖皮质激素是主要的治疗手段。2.早期使用皮质类固醇干预是免疫相关毒性综合管理的关键目标。3.尚未显示使用皮质类固醇治疗irAEs会降低抗肿瘤疗效。3.1在没有既往输注反应或同步化疗等特殊指征的情况下，考虑到在预防情况下可能会降低免疫治疗的有效性，因此不推荐常规使用皮质类固醇预处理。4.类固醇剂量4.1不同毒性等级使用类固醇的剂量，请参见相应章节。如果需要免疫治疗再挑战，请参阅免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)以获得器官部位的指导。4.2对于神经系统、心脏或3、4级irAE，应给予较高剂量的类固醇（如甲强龙或泼尼松1-2mg/kg/天）。4.3与长期使用低效类固醇相比，短期使用较高效能(如2类或3类)的局部皮质类固醇是治疗免疫相关性皮炎的首选。5.类固醇逐渐减量5.1类固醇逐渐减量可能需要更长时间（4周以上，有时6-8周或更长）以预防irAE复发，特别是肺炎和肝炎。6.预防6.1对于接受相当于泼尼松≥20mg/天、持续4周或更长时间的患者，可以考虑预防肺囊虫肺炎（PJP）。参见《NCCN预防和治疗癌症相关感染指南》。6.2对于接受相当于泼尼松≥20mg/天持续6-8周或更长时间的患者，可以考虑预防真菌感染（如氟康唑）。6.3可以考虑预防带状疱疹重新激活的措施。参见《NCCN预防和治疗癌症相关感染指南》。6.4在糖皮质激素治疗期间，质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻滞剂可考虑用于胃炎风险较高的患者(如使用非甾体抗炎药、抗凝)。6.5如果患者需要服用长期类固醇，则有发生骨质疏松症的风险。应给予补充维生素D和钙剂预防骨质疏松症。推荐转诊理疗科行负重锻炼。接受免疫检查点抑制剂免疫治疗的患者的免疫抑制原则(IMMUNO—A)抗TNFα药物和其他免疫抑制剂的使用原则抗TNFα药物（如英夫利昔单抗或FDA批准的生物类似药）在治疗免疫相关性结肠炎和炎性关节炎方面特别有效。病毒再激活1.英夫利昔单抗有乙型肝炎病毒再激活的风险。在使用TNF抑制前检测乙肝和丙肝病毒，并在治疗期间和治疗后几个月监测HBV/HCV携带者。2.存在结核病(TB)激活的风险。在肿瘤坏死因子抑制前进行潜伏性/活动性结核病检测。结核检测不应延误抗肿瘤坏死因子α药物治疗irAE的时间。2.1在急性情况下，在给药抗肿瘤坏死因子α药物之前，不需要最终确定结核检测结果。2.2结核检测首选干扰素-γ释放试验。抗TNFα疗法的适应症1.在48-72小时内对类固醇无反应的严重irAE患者，可以在咨询相关医学专家的情况下，早期（72h内）开始抗TNFα治疗（如英夫利昔单抗5mg/kg）。1.1需要对使用类固醇和英夫利昔单抗的患者进行密切监测和随访，以评估其反应。1.2可能需要额外剂量的抗TNFα治疗，并应在初次给予英夫利昔单抗或FDA批准的生物类似药后2周和6周给药。2.免疫相关性肝炎患者应避免使用TNFα药物2.1在这些情况下，可以考虑使用α-4β-7整联蛋白抑制剂（如维多珠单抗）来治疗免疫相关性结肠炎和伴随的肝炎（这种情况下禁用英夫利昔单抗）。2.2其他免疫抑制剂可能对某些irAEs有用；；参见各个毒性的章节。接受免疫检查点抑制剂免疫治疗的患者的免疫抑制原则(IMMUNO—A)已有自身免疫性疾病或器官移植患者的免疫检查点阻滞原则1.有HIV或病毒性肝炎病史的患者可能适用免疫治疗。2.既往有自身免疫性疾病的患者或器官移植受者可能适于免疫检查点阻滞。3.有自身免疫性神经系统疾病或致命性自身免疫性疾病的患者，特别是如果免疫抑制药不能控制或需要大剂量免疫抑制剂的患者，不太可能适合接受癌症免疫治疗。4.既往异基因干细胞移植的患者可能适用免疫治疗。已有自身免疫性疾病患者的注意事项1.与基于抗-PD-1/PD-L1的方法相比，基于抗CTLA-4的治疗方案导致基础自身免疫性疾病恶化的发生率更高。2.对已有的自身免疫性疾病的患者，建议优化免疫抑制，包括与相应专科医生一起密切随访。2.1免疫抑制方案的目标是：在开始癌症免疫治疗之前，允许给予泼尼松10mg/日或等效剂量。器官移植受者的注意事项1.接受癌症免疫治疗时的移植失败已有报道。移植器官损失可能是癌症免疫治疗的结果，应该与患者和器官移植团队进行讨论。1.1实体器官移植患者，如果存在移植排斥反应（如肾脏），且可以选择替代疗法，则可能适用免疫治疗，特别是如果既往没有移植排斥反应证据并且患者正在维持免疫抑制的情况下。异基因干细胞移植患者的注意事项1.移植相关并发症的风险增加，包括可能致命的移植物抗宿主病（GVHD）。2.在开始免疫治疗之前，应与患者和干细胞移植医师进行仔细讨论。免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO—B）医疗专业人员（HCP）信息在开始免疫检查点抑制剂（ICI）治疗之前：1.评估患者对疾病的了解情况及治疗建议。2．向患者介绍使用免疫检查点抑制剂的作用机制和原理。3．记录影响各个器官系统（如肺、心脏、神经、肌肉骨骼）的所有基础性疾病。4．询问并记录所有自身免疫性疾病的病史很重要。5．记录所有的药物，包括非处方药和草药补品。6．应建议育龄患者在最后一剂免疫治疗期间和之后至少5个月使用有效的避孕措施。6.1免疫治疗对人类生殖功能的影响尚不清楚。对尚未完成生育计划准备开始接受免疫治疗的患者，应考虑生育能力保护并转诊至生殖内分泌科。7.在最后一剂免疫治疗期间和之后至少5个月禁止母乳喂养。8.为患者提供并指导其携带钱包大小的卡片，上面列出了他们正在接受的免疫治疗的类型、潜在的irAE，以及肿瘤科医疗团队的联系电话。9.评估患者监测和报告潜在irAE的能力。照顾者的参与可能是必要的。10.评估患者在治疗期间对家庭护理支持服务的潜在需求。11.向患者介绍ICI治疗的潜在毒性特征，包括症状和出现时间。12.告知患者现有的教育资源：12.1了解免疫治疗的副作用：转载请注明：http://www.lianglibaby210.com/jcyzyzl/7822.html
