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白细胞吸附疗法治疗激素依赖性溃疡性结肠炎
文献来源：JCrohnsColitis.May25;12(6):-.
既往的观点和实践
目前欧洲共有-万炎症性肠病患者，其中溃疡性结肠炎（UC）是最常见的类型，表现为直肠反复发作的慢性炎症病变。
根据疾病的严重程度，UC的治疗主要遵循逐步升级的策略。50%的UC患者在其一生中，至少需要使用一个疗程的系统性激素，以控制中重度疾病发作。
虽然激素能改善大多数患者的临床症状，但在激素逐渐减量或停药后不久，有高达40%的患者出现复发，这个被称为“激素依赖”。
此外，使用激素带来的药物不良反应较多，尤其是在长期或反复使用激素的情况下，不良反应发生更加频繁和严重。
因此，近年来UC的治疗目标，已经从临床缓解转变为无激素临床缓解（摆脱激素）。
高达30%的溃疡性结肠炎（UC）患者会发生激素依赖。在这种情况下，很少有药物能表现出诱导无激素缓解的疗效，患者通常会使用免疫抑制剂或生物制剂治疗。
目前只有巯嘌呤类药物，在随机对照试验中证明了对激素依赖UC的疗效。但感染和肿瘤风险，限制了这类药物的应用。
此外，超过50%的激素依赖性UC患者，对免疫抑制剂或生物制剂不能耐受、疗效不充分，或开始有效但又很快失效。这时手术切除结肠就成为了唯一的选择。患者需要更多安全和有效的治疗选择。
UC的级联式炎症爆发，关键机制之一是白细胞从全身随血液循环迁移到结肠。目前几种靶向整合素黏附分子的单抗药物，可以阻止淋巴细胞的迁移，已证明对UC有效。这成为治疗炎症性肠病的一个令人振奋的领域。
粒细胞和单核细胞吸附（GMA）是一种新兴的治疗方法，可以从血液中选择性地去除活化的中性粒细胞、单核细胞和血小板，从而避免其迁移到炎症组织。
目前有研究证实，GMA可调节促炎细胞因子的水平，并降低黏附分子的表达水平。
几项小型的观察研究显示，GMA对激素依赖性UC中的临床疗效。而且GMA属于非药物治疗，已在临床实践中证明是非常安全的。
面临的问题
尽管目前有一些研究支持GMA治疗对UC的疗效，但目前还没有高质量的随机对照试验（RCTs），来证实GMA对激素依赖性UC的疗效，比较GMA与常规治疗的区别。
此外，内镜评估和黏膜愈合，是UC治疗的非常重要的评价目标。目前关于GMA的研究基本还停留在症状改善的层面，尚缺乏内镜评估的结果。
除了有效性之外，安全性也是评价GMA治疗价值的重要部分。对有效性和安全性的全面评估，有助于医生选择合适的患者、合适的时机和合适的方式，使用粒细胞/单核细胞吸附疗法（GMA）。
这项研究有什么新发现
这是一项多中心随机开放性试验，共纳入例活动性激素依赖性UC患者，一组患者（62例）单独口服泼尼松（糖皮质激素激素）治疗（40mg/天，逐渐减量），另一组患者（63例）接受GMA7次/周＋口服泼尼松治疗，比较两组患者第24周的无激素缓解的比例。
所有患者入组时，对是否同时使用巯嘌呤类药物进行分层。UC患者激素依赖定义为：Mayo评分4-10，3个月内不能停用激素，或在停药后的头3个月内复发。
无激素缓解定义为：总Mayo评分≤2，没有子项目评分＞1，且没有重新使用激素。
研究结果显示，GMA联合泼尼松组的患者，13%（95%CI:6-24）在24周达到无激素缓解，而泼尼松单药治疗的患者为7%（95%CI:2-16）,两组患者没有显著性差异（p=0.11）。
此外还观察到，接受GMA联合泼尼松治疗达到缓解的患者，至复发时间明显更长（HR=1.7,P=0.），激素相关的不良事件更低（6%vs20%,P＜0.05）。
因此，这项随机试验显示，口服泼尼松常规疗程联合GMA7次/周，虽然可以推迟临床复发，但并不能改善活动性激素依赖性UC患者的无激素缓解。
启示和影响
这项研究通过前瞻性随机对照试验，评估了口服激素（泼尼松）常规疗程基础上添加GMA疗法，对标准激素依赖性UC患者的疗效和安全性。
目前，硫唑嘌呤是唯一在严格的随机对照研究中，证实对激素依赖性UC患者确切有效的药物。近期的一项研究，没能证明甲氨蝶呤对激素依赖性UC的疗效。
抗-TNF药物虽然也广泛用于UC的治疗，但从来没有通过RCT验证过对活动性激素依赖UC的疗效和安全性。
之前有一项欧洲单臂开放性多中心临床试验，86例难治性UC患者接受GMA治疗，其中39%获得临床缓解。
这项研究首次通过严格的随机对照试验，评估GMA治疗活动性激素依赖性UC的疗效。所有患者均接受相同剂量的口服泼尼松，随后按照预先设定方案逐渐减量。
研究发现，在口服激素的基础上添加白细胞洗脱（GMA）治疗，并不能增加患者临床和内镜下无激素缓解。
但值得注意的是，接受GMA治疗的患者，缓解后至下次复发时间明显延长。在那些在12周就达到早期缓解的患者中，GMA组患者在24周的缓解率更高（68%vs38%）。
此外，在那些之前没有使用过巯嘌呤类药物的患者中，泼尼松添加GMA的方案显示出一定的优势，而且再次证明了GMA良好的安全性。
但尽管如此，这项研究因GMA没有表现出预想的疗效而提前终止。
总之，这项研究没能证明GMA有助于诱导激素依赖性UC患者的无激素缓解。然而，GMA可能有助于延长至复发的时间，之前未用过巯嘌呤类药物的患者可能会有更大的获益。
对于活动性激素依赖UC患者，可能需要进行更密集或更持久白细胞吸附方案，才能是患者得到明显的获益，未来还需要进一步的研究。
（本文仅供个人学习）
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