王震生思维导图系列一：
（文字版整理者：王晟，淼一）
软组织疼痛思维和其他体系的诊断思维，存在着相似性。所以在讲的时候，可能通过这种相似性的这种沟通，大家会更好的理解到软组织疼痛诊断。并不是单纯痛，就治痛的这么一个状态。而是需要存在着大量的前期诊断。鉴别诊断和实验室检查才能最终形成明确的软组织诊断的这么一个过程。那在这个过程里。需要将不是软组织疾病的这些问题鉴别出去，以免我们产生误诊或者漏诊的状态。鉴别诊断对于大家非常重要。
在鉴别诊断中，我列入了五个方面的鉴别诊断，第一，肿瘤。第二。感染炎症，第三，免疫因素。第四，血循环功能障碍，第五，躯体化症状。那这五个方面的因素，肿瘤的发生率虽然并不是特别高，但是，肿瘤疼痛早期容易被我们忽视。需要提高警惕，进行鉴别，每年咱们的群里都会发出。某个医生在进行这个诊断过程中有这个误诊漏诊的感悟，尤其是肿瘤的误诊漏诊感悟。
肿瘤，包括骨肿瘤和软组织肿瘤。骨肿瘤的鉴别，往往是以骨痛为最早出现的就诊症状。有可能是因为外伤。或者是因为突然出现的某个动作伤。而产生疼痛，他表现出诱因的状态，但这种有诱因的状态。只是其中一个干扰因素，我们再进行相应的检查的时候，尤其是比方说。病人突然有一个扭挫伤，有一个这个蹲伤。并不太重，但是他表现出持续的疼痛。你在接诊的时候已经有很长时间了，这种疼痛就需要给她去拍片检查进行鉴别。
尤其是年轻人容易存在着骨肿瘤的情况，我们要进行鉴别诊断。那如果是老年人，尤其是这个五六十岁的。50到70岁之间的这些人可能会出现腰腿疼，腰疼，腿疼的这些症状。在这些症状里，我们要进行相应的鉴别。怎么去鉴别呢？一个是我们强推病人的效果，还有一个就是我们针刺以后病人的效果。如果病人符合软组织的特点，强推有效，但是针刺以后，他的缓解时间不是足够的长。只能缓解几个小时，或者是根本不缓解的。一定要拍片检查，排查肿瘤。
尤其是椎体的这个转移瘤。肺癌的椎体转移或者其他肿瘤的椎体转移都会造成腰腿疼的症状。这是需要我们注意的。第二个是软组织肿瘤，相对来讲少见一些。像肌肉的，这个肉瘤，或者是软骨的这个恶性肿瘤都可能会。我们在诊断中遗漏。尤其是像软组织的肿瘤，我们在这个查体的时候会发现肿胀僵硬。或者这个没有界限的团块这些状态，这个状态出现以后。需要进行核磁共振或者是肌骨超声的检查。进一步明确诊断。
软组织肿瘤，还有一种比较特殊的就是血液系统的肿瘤，白血病。实际上在这个发病的过程中。经常会存在骨痛的情况。但是他的骨痛表现往往是以不规则的骨或者长骨的骨痛为主，因为主要是以干扰到造血系统的骨骼，比方说胸骨，椎体。或者是那些不规则的短骨，里边儿有造血部分。受干扰就会出现这个疼痛的情况。血常规的检查，往往有白细胞的明显增高。可以进一步血液细胞分类。能迅速的侦查，鉴别白血病的情况。
第二个方面就是感染炎症的情况，感染炎症的，它包括软组织的细菌感染内脏感染的情况。软组织的细菌感染。包括结核感染，条件致病菌的感染，还有布鲁氏杆菌病。当然还有其他的少见一些的感染因素。结核对于这个空气比较干燥的，风沙比较大的地区或者污染严重地区有卷土重来的趋势，所以对于有咳嗽乏力。或者是个莫名的这个潮热等情况。然后又伴有疼痛的，或者这个人看着体质比较瘦弱的。要给查一查有没有结核因素。
因为结核菌的感染，早期可能表现不出冷脓肿的情况，不像过去缺医少药的时候。到最后椎体都破完全破坏了，或者是都已经有冷脓肿形成了。才去就医救治，现在有很多人是早期就知道。在进行检查的时候，一定要注意。结核。尤其像骶髂关节结核或者腰椎结核的早期表现与软组织损害表现极为相似。也是，强推以后缓解。但是在治疗过程中，他会有病情的反复波动不定的情况，需要我们提起重视，让他做个结核菌素检查。或者做个核磁检查。看看有没有这个结核灶的存在。比方说骶髂关节的早期结核。可能因为我们没有注意到进行骶髂关节的深部针刺。而使结核灶扩散开出现这个针刺。这个进针入路的感染。出现感染扩散的情况，这样的话就是我们医生的责任了。抗结核治疗也是时间比较长。对于每一个医生来讲，可能都会存在着这种对心理上的重大的创伤或者折磨的情况，这个是需要我们注意的。
第二个是条件致病菌的感染。条件致病菌感染，就是一般情况下没有这种感染。然后在特殊条件下存在的，比方说。这个人抵抗能力减弱了，或者服用某些长期使用激素类的或者抗免疫药物。会出现一些感染的情况，这些感染可能会早导致疼痛的出现，并且。因为免疫能力的下降，他的感染不会出现明显的发热。只会表现出疼痛或者酸楚酸痛的症状。这是需要我们注意的，还有呢，就像金葡菌的感染，或者链球菌的感染也是有可能出现的。在软组织疼痛诊治过程中，如果发现有感染的倾向，一定要注意。
如果出现了感染的这个状态，一定要积极的，彻底的抗炎治疗，不要进行大范围的针刺，避免感染的暴发。在这个治疗过程中。尤其是对这个软组织疼痛的针刺过程中，如果有皮肤的毛囊炎。皮肤的皮脂腺囊肿，这些位置我们需要避免进针。避免出现感染的诱发加重的情况，再有就是烫伤。在针刺过程中，如果有软组织皮肤免疫力下降，再有烫伤的话，容易引起感染的深入。出现这个新的疼痛。也影响我们临床的状态。
第三个就是布鲁氏杆菌病。近些年的也就逐渐增加的趋势。前些天，赵医生还诊断了一个。布鲁氏杆菌病，表现出全身的这种。疼痛无规律。这种疼痛，你在进行常规疼痛治疗的时候并不能缓解。并且表现出懒，无力。疼痛游走性。这么一个状态，后期会有发热，还会有，其它的一些症状。相应的，可以看看布病的介绍，了解一下布病的临床表现。
在病史询问上，如果有牧区接触史啊，牛羊放羊史。或者是不熟的牛羊肉的食用。都有可能会造成布病的出现。这是需要我们提高警惕的一个疾病，虽然它不会产生大范围的传染扩散，但是如果是重症的布病，对生命也是有影响的。
第二类感染炎症，就是内脏感染，内脏感染的往往会表现出反射性的内脏的这个牵涉痛或者反射痛。常见就是胆囊炎。胆囊炎表现出右肩了一个疼痛，往往会伴有恶心，呕吐或者是胆区的疼痛。但是有些人确实是只有单纯的右肩背部疼痛，没有其他临床表现。如果进行强刺激推拿。也能缓解这个症状，但是胆囊炎的这个问题我们不解决，可能会造成这个疾病的进一步进展。出现相应的表现。胆囊炎，胆石症，但是胆石症单纯不会有这种疼。
存在着明显胆囊炎的时候，就会有这种肩背部的放射性疼痛，尤其是右肩背为主。第二个是结肠炎，结肠的炎症，有一部分会表现出腹痛腹泻。还有一部分人会表现出腰痛。腰部疼痛为主。表现出腰部晨起疼痛，或者表现出腰部久站后的疼痛。他是和内脏反射内脏痛觉神经神经反射与脊神经后支存在同源关系。
在内脏感染的问题里，还有肺炎，有的是慢性的。单页性肺炎，然后表现出背痛或者肩痛的情况，是需要我们注意的。还有一个就是肠系膜淋巴结炎。表现出腰痛、腹痛是最常见的容易鉴别的，表现出以腰痛、大腿内侧痛为主的这么一个临床表现。也是需要我们进行相应鉴别的，有的时候会存在着体温增高的情况。这个我们把它鉴别一下。就是内脏感染的相关的问题，当然还有其他的一些内脏的这个感染性疾病会引起牵涉痛来。我就没有再列入进来，大家细细体会一下。
第三类免疫因素引起的包括风湿类风湿类的疾病。风湿类疾病，一般是由链球菌感染，所以抗感染治疗。是有作用的。风湿类风湿，常见的比较好鉴别，通过风湿免疫组的鉴别是比较容易的。但是在治疗上我们要注意。如果存在着风湿，类风湿的活动期。针刺治疗效果还是不太稳定的，需要到稳定期以后。才能进行相应治疗。第二个，是银屑病，我们在进。检查的时候很容易去发现皮肤的皮损。如果关节周围的皮损明显增多的话，往往会存在相应的关节疼痛的情况。与免疫有关。
再有就是变应性的关节炎。往往是一过性的，但有些人会持续一段时间。比方说存在着慢性肠炎。结肠炎这种有细菌感染的慢性炎症可能会表现出四肢关节的明显疼痛，在治疗上，会存在着治疗无规律性也没有发热。如果你对他的病原治疗，对肠道进行治疗。相应的变形关节炎，会明显的消退，出现疼痛缓解的情况。在有一些少见的免疫性疾病，比方说免疫性肠炎。或者是这个免疫性的关节炎症。都可能会出现这些，我们在进行治疗的时候，出现治疗推进不明显的情况，就需要进行鉴别。
第四个方面就是血液循环功能障碍的鉴别。血液循环功能障碍的鉴别包括内脏的缺血性的疾病和组织瘀血性疾病的鉴别。内脏缺血性疾病，比方说有心绞痛，心肌梗塞死这些情况。心绞痛心肌梗死的这个左肩左背部疼痛。或者剑突部疼痛的这种情况。我们往往可以接诊到，还有出现的半侧的面部疼痛或者是牙痛的情况。如果被误诊为三叉神经痛，或者是神经性疼痛。往往会造成严重的失误，尤其是心梗的病人。如果有可疑的状态，做个心电图看看，进行相应的初步鉴别。
再有就是嵌顿疝的这个鉴别。有疝气的病人。有疝气坎顿在这个扇环的位置。会出现疝组织缺血的状态，缺血以后，它发生缺血性的疼痛或者坏死以后的刺激性疼痛。是非常明显，需要做外科的治疗，也就是说我们在接诊的时候，如果存在大腿根的疼痛，有大腿根根部的肿胀。大腿根部的异常膨隆，需要我们进行鉴别，不要上来就扎针。如果有疝内容物卡能在那，扎破了以后会造成腹膜炎，也是很麻烦的问题。
还有就是下肢闭塞性的动脉炎，下肢的动脉炎。有的是免疫性的，也有因为这个糖尿病后期出现。这种动脉的炎症，表现出来是一种持续性的下肢疼痛。表现出来无水肿的缺血性状态。并且以静息状态明显的这么一个状态表现。这种下肢疼痛呢，是需要我们进行鉴别的。
第四类就是肠系膜的静脉栓塞。肠系膜静脉栓塞，往往存在于高凝状态的病人。如果有腰痛伴腹痛情况。我们要鉴别一下有没有肠系膜静脉栓塞，尤其是有房颤的病人。或者做过瓣膜手术的病人都有可能会出现这种情况。这个是和内脏的缺血有关的问题。再有就是组织的瘀血性疾病。为什么要提出组织淤血性疾病？往往在疾病的这个提出里有很多都是说血液供应不足造成的疼痛。但实际上，因为静脉回流不好造成的问题造成的疼痛更加的多见。可以在软组织中发生，也可以在骨组织发生。这里一般有三种类型，一个是股骨头坏死的这种状态。一个是骨内高压。股骨头坏死，代表了一个骨坏死的一个典型例子。骨内高压，也是广泛存在的一种问题，尤其是在磁共振检查增多的情况下。再有一个呢，就是小腿的慢性筋膜室综合征，它是属于一种软组织的淤血性疾病。
那在这些骨坏死里，往往最早期表现出是一个淤血性坏死的状态。然后等骨内压力增高到一定程度的时候，会造成动脉的闭塞。出现所谓的缺血性坏死。淤血坏死的状态，那还是和骨的滋养动静脉的功能障碍有关和软组织损害有关系。在骨内高压里。也同样存在这种情况，他和股骨头坏死距骨坏死这些情况基本相似，只不过是没达到坏死的状态。那骨内高压，包括像跟骨高压髌骨高压或者胫骨高压肱谷的高压都会存在。明显的疼痛，这些疼痛，如果是急性持续性的疼痛与静息加重的。可以做骨的减压治疗。
如果是慢性的。骨内高压表现出来，骨皮质下的水肿状态，我们要把水肿的因素逐渐去掉，怎么去掉呢？就是改变关节压力。改变骨膜张力，让骨内的压力下降。去除这个引起疼痛的这些因素。这个不是纯软组织因素，它包括很多的骨性因素。第三个小腿筋膜室综合征为什么要进行鉴别呢？因为有相当一部分人的小腿的慢性筋膜室压力增高会出现。小腿的疼痛。足跟痛。或者是这个跟腱炎的情况。筋膜室内压力高了以后，造成下肢静脉回流不良，会出现足踝部的肿胀、疼痛。需要我们进行相应的鉴别，直观治疗效果良好。
第三部分，在血液循环系统功能障碍里有一个。需要我们明确鉴别的就是夹层动脉瘤儿。因为夹层动脉瘤呢，随着现在生活质量的变化，随着年龄的增长。存在着逐年增加的趋势。像胸主动脉夹层，表现出明显的背痛，胸痛。肩痛和这个冠心病心绞痛心肌哽塞、心肌梗死的这个状态基本上相似的。再有一个就是腹主动脉夹层动脉瘤。往往会表现出腰痛，腰痛为明显表现的，那在鉴别的时候是比较困难的。如果存在明显的撕裂样的疼痛啊，并且伴随着心律的改变。伴随着血压的变化，要及时就诊，及时去做这个磁共振检查。或者是CT检查。寻找是否存在夹层动脉瘤的可能，如果存在夹层动脉瘤，随时都有可能破裂。出现病人的死亡。这是需要我们尤为注意的。
社会心理因素，是一个很大的方面，逐渐形成一个很多影响疼痛的因素。如果我们对社会心理因素的这个
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