猫10天里急后重，腹部疼痛，8个问题如何步步为营得到FIP确诊结果？
Editedby
SamanthaTaylorBVetMed(Hons)CertSAMDipECVIM-CAMRCVS
AndreaHarveyBVScDSAM(Feline)DipECVIM-CAMRCVS
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01
动物特征、病史及检查
这只8月龄已绝育的孟加拉混血母猫前来就诊，原因是持续10天的里急后重和少量、频繁的黏液样腹泻和便血。猫在12周龄时由主人从当地育种猫舍处购得，预防保健齐全。家里只有一只猫，室内饲养。
猫在诊所表现安静，有反应。有发热（39.7℃），体况极瘦（1.5/5）（见图），毛发蓬乱。肛门处可见黏液样分泌物。肛门张力正常。腹部中后方可触诊到触感坚实的一个大号肿块，触诊肿块会引发强烈疼痛反应和随后的极度紧张。
图2.16猫外观抑郁，毛发蓬乱。
图2.17肛门流出的带有鲜血条纹的黏液样粪便
02
试回答以下问题
1.这是大肠性还是小肠性腹泻？列出鉴别诊断
答：腹泻性质符合大肠性腹泻，原因是里急后重、少量频繁的粘液性腹泻和便血。但是身体状况不佳不会仅与大肠腹泻有关，预计有其他疾病过程参与，很可能与腹部肿块有关。
鉴别诊断
?饮食不当
?饮食过敏
?结肠炎
?传染性
-细菌（如弯曲杆菌、梭状芽孢杆菌）
-球虫（如隐孢子虫，等孢子虫）
-原生动物（如贾第虫、胎儿三毛滴虫）
?肿瘤（如淋巴瘤）
?部分结肠梗阻（如肠套叠），异物，肿瘤，肠外梗阻（如肿大的淋巴结）
2.请列出腹部肿块的鉴别诊断?
?肠套叠
?异物
?肿瘤
?肉芽肿瘤
?淋巴结肿大：肿瘤（如淋巴瘤）、FIP、嗜酸性粒细胞性硬化性纤维增生
3.下一步继续做什么检查？
?腹部影像学检查（X光和超声进一步调查腹部肿块）。胸部X光进一步评估全身疾病（如FIP、肿瘤）。
?CBC和生化进一步评估全身性疾病
?FeLV抗原ELISA
?粪便培养、寄生虫检查和三毛滴虫PCR进一步调查大肠腹泻，尽管这可能与腹部肿块有关。
?右侧腹部X线片见图（图2.18）。
图2.18右侧腹部X线片
4.对X光片和鉴别诊断的解释是什么？
腹中部有一个约4×2cm的软组织肿块，结肠气体轻度聚积，明显的“gravelsign砾石征”提示部分梗阻。这说明该肿块可能与引起肠外部分梗阻的肠壁或肠系膜淋巴结有关。鉴别诊断包括肉芽肿（如异物、分枝杆菌、FIP等有关）、淋巴瘤、嗜酸性粒细胞性硬化性纤维增生。
5.下面是实验室检查，有什么分析？
有轻度低白蛋白血症、高球蛋白血症、白球比降低（0.22）。血常规显示中度的低色素性和小红细胞性贫血，淋巴细胞中度减少。其余实验室检查结果均在正常范围内，ELISA检测FIV/FeLV为阴性。
高球蛋白血症可能与任何炎症/感染性疾病或肿瘤有关。然而，在这个年龄段的猫咪出现这种程度的血球蛋白过多，会增大FIP的可能性。
小红细胞性的低色素性贫血表明慢性失血（鉴于病史，很可能是因为胃肠道）和缺铁。如果没有更多检查（如网织红细胞计数），也不排除其他原因引起的贫血（如骨髓疾病）。
病例实际进展
本病例当时无法做腹部超声检查。这可能会提供关于腹部肿块位置和腹腔内是否存在任何其他异常的有用信息，有助于指导下一步选择最合适的检查。本病例中选择了腹腔镜检查。
腹腔镜检查发现中等含量的黄色粘稠的游离腹腔液。升结肠、大网膜和相关肠系膜淋巴结的浆膜表面可见有很多结节。有一个4×5cm的大号结肠肿块，造成肠腔梗阻。
6.上面检查是否能继续减少鉴别诊断范围？
游离腹水的存在和腹水的性质继续提示FIP的可能性。但仍不能排除其他炎症或肿瘤性疾病。
7.下一步继续做什么检查可以进一步确认FIP，你会如何做出确诊？
?李凡他试验（Rivaltatest）是一种快速而有用的检查，可诊断腹水为渗出液。如果李凡他试验为阴性，则不太可能是FIP。如果李凡他呈阳性，则很可能是FIP；然而，并不能就此确诊，因为其他引起腹水的疾病（如细菌性腹膜炎、淋巴细胞性胆管炎、淋巴瘤）也可导致李凡他呈阳性。
李凡他试验
1.试管装满蒸馏水
2.加入一滴98%的醋酸
3.加入一滴腹水
4.如果这滴腹水分散=阴性=漏出液。
5.如果这滴腹水沉淀=阳性=渗出液。
?腹水蛋白分析。FIP通常会引起蛋白性积液，球蛋白浓度高，白蛋白：球蛋白比值通常0.45。其他疾病很少会导致如此低的白球比，但也并非总是如此，较高的白球比也不能排除FIP。
?细胞学检查：FIP中通常有混合性炎症，常有非退行性中性粒细胞和巨噬细胞。
?腹水可做免疫荧光检查，寻找巨噬细胞内的FCoV（猫冠病毒）抗原。如果阳性，即可确诊，但阴性不能排除FIP。
?病变组织的组织病理学可发现脓性肉芽肿炎症，免疫组化可用来寻找巨噬细胞内的FCoV抗原，如果阳性可提供确诊。
当鉴别诊断包括FIP时，幼龄纯种猫还可以考虑其他检查，如FCoV抗体滴度和α1-酸性糖蛋白—一种血清急性期蛋白，会在FIP的猫中显著升高。血清中的FCoV抗体滴度有助于诊断，但应谨慎解释，因为它们不是诊断FIP的决定性证据。FCoV抗体为阳性的很大一部分的健康无症状猫咪并不会发展成FIP。
病例实际进展
李凡他试验为阳性。
细胞学评估显示，腹水细胞含量中等，其中含有非退行性的中性粒细胞和巨噬细胞，细胞外未见细菌菌落的迹象。液体分析确认蛋白浓度35g/L（43g/L），细胞数量5.0×(9.0×)，主要由单核细胞和中性粒细胞组成，因此腹水为非败血性的渗出液。
腹部组织样本送检做组织病理学检查，证实为脓性肉芽肿炎症，符合FIP。FCoV抗原的免疫组织化学染色也确认为FIP。有趣的是，这只猫的胎儿三毛滴虫的检测也是阳性。
9.既然鉴别诊断包括FIP，那么在腹腔镜检查前，还有没有其他方法有助于进一步改善诊断方向？
?如果本病例可以做腹部超声检查，就能发现游离腹腔积液，而且无需开腹手术就可以取样。
?胸部X光片/超声检查也可以确定是否有胸腔积液存在。这首先缩小了鉴别诊断的范围，因为能导致双腔积液的疾病更少，而且可以采用替代或额外方法采样来做分析。
?可做彻底的眼科检查来寻找可能在FIP病例出现的葡萄膜炎或脉络膜视网膜炎。
病例实际进展
本病例中，主人在确诊后选择了安乐死。
03
讨论
在现在的相关文献中，FIP一旦出现临床症状，尽管尝试了各种治疗方法，但通常在数周至数月内仍会出现病情恶化和死亡。FIP仍然认为是预后不良的一种疾病。迄今为止，所有推荐治疗方案都无法治愈干性和湿性的FIP。FIP确诊病例死亡率几乎为%。免疫抑制剂如泼尼松龙可能会延缓疾病进展，并使临床症状最小化，但不能治愈。一些医师可能会单独处方免疫调节剂或与泼尼松龙联合使用（如猫重组Ω干扰素）。迄今为止，还未发现表明具有真正疗效的证据。另一种免疫调节剂—聚戊烯基免疫刺激剂，目前正在评估其恢复FIP患猫的免疫功能的作用。
本文翻译至FELINEMEDICINEREVIEWTEST（年出版）
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