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1介绍
德国大约有20-30万炎症性肠病（IBD）患者，其中UC患者比例维持稳定，约占IBD总数的30-40%，而CD患者人数则稍有上升。虽然现代检查方法如内镜已经得到了广泛普及，但患者从出现症状到最终得到确诊平均仍要经过数月乃至5年以上的时间。少数病人可以在全科医师处得到确诊，但大多时候仍需专科医师（胃肠病医师、直肠病医师）作出最终的诊断。
因此，能够在IBD的主要症状或其他早期迹象出现时，便尽早考虑到这些情况的可能性是很重要的。从统计学上来说，每名全科医师或内科医师在整个职业生涯中只会遇到3名IBD新发患者，这也就部分解释了患者从出现症状到得到确诊间隔时间较长的原因。
2症状
主要症状
UC和CD的主要早期症状如表1所示。尤其是出现慢性腹泻、血便、反复腹痛、恶心、体重下降等症状，以及无法解释的系统性炎症反应（发热、ESR及CRP升高、白细胞增多、血小板增多和异常蛋白血症）或贫血时，需考虑IBD可能。在这些症状中，腹泻和贫血是UC的特征表现，而腹痛、体重减轻和炎症反应则在CD中更加多见。
症状
UC
CD
粪便
血便，腹泻
正常或腹泻，便潜血阳性
腹痛
少见
腹部疼痛多见
肛周病变，肛瘘
少见
更多见
发热
少见
更多见
腹块
少见
多见
体重减轻
中度
显著
炎症表现
不显著
显著
表1：IBD早期症状
其他症状
大约60%的IBD患存在肠道外表现，其中关节痛、皮肤病变、眼部症状和肛周病变（表1）最常见。这些症状，尤其是关节痛和结节性红斑，可以是首发症状。有时，部分诊断为原发性硬化性胆管炎（PSC）的患者同时也被诊断合并IBD。
图1：炎症性肠病的肠外表现
特殊情况
当儿童出现无法解释的生长障碍时，需怀疑克罗恩病。IBD有时也会被误诊为神经性厌食，尤其是在年轻人当中。大约10%的CD患者可出现上消化道受累，难治性口腔溃疡或难治性食道炎可能是疾病的首发症状。
3鉴别诊断
显然，一些其他病因导致的肠道炎症可能会被误诊为炎症性肠病。首先需考虑感染性肠道疾病，而在鉴别诊断时也应考虑到其他一些情况（表2）。
急性肠道感染
此处需要注意的一点是，急性肠道感染可以导致既存的IBD病情急性加重。因此我们需认识到，当临床怀疑存在炎症性肠病时，即使存在感染相关证据，也不可作为排除依据。
炎症性肠病的机会性感染（难辨梭状芽胞杆菌；巨细胞病毒，CMV）可使原IBD症状加重，这些感染尤其容易出现在接受免疫抑制治疗的患者中。
肠易激综合征
很多患者受到所谓的“肠易激综合征”困扰，其临床表现可类似于炎症性肠病，但本诊断仅可在除外IBD以及特定病因后确立。
憩室病/憩室炎
憩室病以及憩室炎尤其在老年人群中多见。60岁以上人群中有50%存在憩室。当临床疑诊本病时，通过超声或CT可以这些容易检测到肠腔外病变的检查手段，可以很容易地诊断憩室炎，而传统的钡剂灌肠或肠镜则通常很难发现病变。
其他疾病
小肠和胰腺的许多其他疾病可以引起体重减轻和/或腹泻，尤其需要警惕慢性胰腺炎、乳糜泻和Whipple病。
感染：传统
沙门氏菌
侵入性
弯曲菌
志贺氏杆菌
耶尔森氏菌
结核分枝杆菌
难辨梭状杆菌
毒性
大肠杆菌
溶组织内阿米巴
寄生的
结肠小袋纤毛虫
肠兰伯氏鞭毛虫
淋病奈瑟氏菌
性传播
梅毒螺旋体
单纯疱疹病毒
沙眼衣原体
感染：新
巨细胞病毒
免疫抑制（AIDS，药物诱导）
组织胞浆菌属
鸟分枝杆菌
血管
肠系膜血管功能不全
血管炎
白塞氏病
恶性疾病
淋巴瘤
肉瘤
白血病
药物性
伪膜性肠炎（难辨梭状杆菌）
避孕药诱导结肠炎
NSAID诱导小肠炎
放射性结肠炎和化学性结肠炎
其他病因
阑尾炎，Whipple’s病，乳糜泻
显微镜下结肠炎，免疫球蛋白缺乏
结节病，慢性胰腺炎，小肠憩室
表2：IBD的鉴别诊断
一些非常少见的疾病也可出现炎症性肠病症状，但通常可通过组织学鉴别。胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎的鉴别尤其困难，因为他们的特征并不表现在大体上，而仅表现在组织学层次，超声、CT以及MRI检查都没有鉴别诊断意义。许多学者认为显微镜下结肠炎是炎症性肠病的特殊类型。恶性肠道疾病，尤其是淋巴瘤，血管异常（缺血或血管炎）以及药物诱导结肠炎均可给鉴别诊断带来一定难度。放射性肠炎通过病史较易鉴别。
4克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别
一旦除外了其他病因，下一步便需要在UC和CD之间鉴别。病史和查体可以提供帮助，然而最终的确诊依然依靠内镜和组织学检查，以及小肠的影像学检查。
有一点需要注意，大约10%的炎症性肠病患者不可清楚地鉴别其为UC还是CD（即所谓的“未定型结肠炎”）。对于这些患者，因UC和CD的治疗存在不同，需在其后的随访中反复鉴别。
病史
在病史上，二者症状存在明显不同。尤其需要注意体重减轻、腹痛以及肠外症状（见表1和图1）。
体格检查
CD患者常存在体重下降，查体发现右下腹包块、压痛，肛周或其他部位的瘘管形成也常提示CD。
内镜表现
这两种疾病在内镜下表现和组织学表现均存在明显区别（表3）。溃结的病变呈连续性，由远端向近端延伸，而CD病变呈节段性分布。UC早期，粘膜呈颗粒状，质脆，存在红斑，早期CD的粘膜则存在淋巴滤泡浸润，鹅口疮样病灶和扁平溃疡。
在疾病进展期，CD患者的肠道病变表现为纵向溃疡、肠腔狭窄，并可能形成瘘管，而UC患者肠道可出现有自发出血倾向的的弥漫性红斑和纤维蛋白沉积。在慢性期，UC可以出现假性息肉，肠道短缩以及粘膜萎缩，而CD则表现为鹅卵石样改变以及萎缩性瘢痕。
在UC中，小肠和上消化道从不受累，除了在全结肠炎中回肠末段可出现非特异性炎症。然而在CD中，高达80%的病例均存在回肠末段的单独或同时受累。
组织学
克罗恩病的组织学特征性表现是上皮性肉芽肿和巨细胞性肉芽肿的形成，但仅20-40%可在活检中被发现。肠道的透壁性炎症也是CD的典型表现，更加典型的是其炎性细胞的不均匀分布（粘膜下层粘膜层）。其他特征还有粘膜层粒细胞浸润，而杯状细胞数目正常；固有层出现淋巴细胞和浆细胞聚集。最终，鹅口疮样病变是疾病早期的典型组织学特点。
溃疡性结肠炎的一个典型特征是其病变仅局限于粘膜层，隐窝脓肿多见，但这些特点在其与克罗恩病的鉴别中作用有限。
溃疡性结肠炎
内镜
分布特征
连续性
向心性
由远端向近端蔓延
直肠常有受累
回肠末段豁免
粘膜
早期
脆性增加
点状出血
充血、水肿
表面弥漫颗粒样改变
糜烂
进展期
溃疡形成（由浅至深）
粘膜病变更加显著
炎症
隐窝脓肿
结肠袋消失
晚期
粘膜萎缩
铅管状肠腔
假性息肉
僵化
缩短
肠道狭窄少见
恶变倾向
克罗恩病
内镜
分布特征
不连续
偏心性
向远端蔓延
30%直肠受累
80%末段回肠受累
粘膜
早期
接触性出血少见
点状红斑
鹅口疮样病灶
跳跃性
进展期
孤立的、深的、纵行溃疡
鹅卵石样外观
瘘管形成
肛门和直肠瘘
晚期
肠腔狭窄
表3：溃疡性结肠炎可克罗恩病的内镜鉴别特点
腹部超声
在炎症性肠病中，超声常可显示出肠壁改变（肠壁增厚，肠壁层次消失，回声中断），但在大多数情况下，它不能作为确诊依据。超声造影中可以看到病变部位肠壁的血流量增加。
其他影像学检查
磁共振断层扫描（MRT）可以非常准确地显示受累肠壁的异常改变，如肠壁增厚或对比增强，以及浆膜层脂肪改变，可以看到肠道的狭窄、扩张以及瘘管、脓肿形成。在许多情况下，克罗恩病和溃疡性结肠炎是可以鉴别的。与MRI相比，CT的诊断意义基本相同，但由于其存在放射性暴露，仅作为第二选择。
实验室检查
虽然贫血更多见于UC、炎症反应多见于CD，但仅通过实验室检查来确诊UC还是CD仍非常困难。除了大体以及组织学表现外，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母菌抗体（ASCA）和其他抗细菌成分抗体也对疾病鉴别有一定帮助，ANCA更多见于UC患者，ASCA与CD关系更加密切。
并发症
溃结的主要并发症是中毒性巨结肠和肠穿孔，在临床上常可通过腹部平片或CT（应用水溶性造影剂）诊断。除上述两者外，超声检查对于诊断克罗恩病导致的小肠梗阻亦有所帮助。另外，核磁对于瘘管，MRI或CT扫描对于肠管聚集最具诊断价值。
5疑诊炎症性肠病时的具体措施
完善病史
病史必须包括目前症状以及发病初期的症状。症状之间的关联是具有诊断意义的，例如腹痛或腹泻与进食、压力或睡眠的关系。因而，“肠易激综合征”患者的腹泻仅在清晨出现而很少在夜间出现。另外腹泻的定义也是很重要的：究竟是真正的腹泻（每日排便量g），还是仅是某一天出现了水样便，又或是仅仅是大便次数增多而大便性状正常？另外，“腹胀”和“腹痛”也需要通过精确的问诊来进行鉴别。
疼痛的性质（如与月经、排尿或运动的关系）也是很重要的。克罗恩病的典型腹痛表现为“Krieto-Calfo”征（虽然并不太常见），即随着膀胱排空腹痛加剧，但排尿结束后疼痛消失。问诊中也需要注意询问有无CD的肠外表现。
为除外其他病因，需仔细询问患者是否有国外旅行史，食物不耐受情况，了解其周围人是否患病，以及既往疾病治疗情况（特别是用药史）。最后，家族史也可以为炎症性肠病诊断提供证据。
体格检查
查体范围必须包括整个腹部、区域淋巴结、关节、心脏和肺部，口腔、眼部和皮肤亦必须进行检查。直肠检查是必不可少的，需注意是否存在瘘管、肛裂、肿瘤，以及粪便中是否有血。
实验室检查
实验室检查包括慢性炎症指标（血沉、血小板、白细胞计数、C-反应蛋白），自身抗体如ANCA和ASCA，以及全血细胞计数、血清铁蛋白、白蛋白、钙、锌等。测定粪便中钙卫蛋白或乳铁蛋白可以证明炎症的存在，由此除外肠易激综合征。除外感染性病因需做的检查在表4中列出。
1、便培养
沙门氏菌
志贺氏菌
空肠弯曲菌
耶尔森氏菌
阿米巴
贾第鞭毛虫
2、免疫组化（活检）
CMV
3、PCR
CMV
4、毒素检测
艰难梭菌
表4：除外感染性病因的检查
内镜检查
接下来下一步是内镜检查。当主要症状表现为腹泻时，需首先进行乙状结肠镜检查。若直肠粘膜无特异性改变，则可除外出血性直肠炎，溃疡性结肠炎的可能性也非常小。志贺氏菌或空肠弯曲菌感染也大多合并直肠的病变。如果本检查阴性，则建议在充分肠道准备后行全结肠镜检查，检查时需包含回肠末段。最后，因为高达10%的克罗恩病患者存在上消化道累及，当怀疑克罗恩病时建议进行胃镜检查。对于小肠病变可以应用胶囊内镜检查，但读片有时会比较困难。
放射线检查
如果肠镜无法进入回肠末段，或尽管肠镜检查未见异常但临床仍怀疑为克罗恩病，那么则需要对小肠进行影像学检查，以证实或除外是否存在克罗恩病回肠末段（可见于大约80%的病例）或小肠受累。目前磁共振弹性成像（MRE）已经被大家广泛的接受，但是以CT或MRI为基础的结肠成像技术仅在极特殊的情况下，如因肠道狭窄而不可行常规肠镜检查时，才有必要进行。
超声检查
对于检查肠外并发症如胆结石、肾结石、脓肿形成或肝脏受累时，超声是一种非常合适的检查手段，但超声对于鉴别诊断的价值并不确切。超声可以发现增厚的肠壁，从而指出正确的病变部位，指引进一步检查。虽然超声并不能鉴别UC还是CD，但其可以鉴别其他病因导致的症状，如慢性胰腺炎。超声造影检查可能有助于区分炎性或是纤维性的肠壁增厚。
6诊断流程
疑诊炎症性肠病
症状：腹泻
1）炎症指标：血沉、C-反应蛋白（CRP）、血小板、白细胞、粪便钙卫蛋白
2）吸收不良试验：木糖耐受试验、粪便弹性蛋白酶
3）通过功能试验、深部小肠活检超声进一步区分
4）除外其他病因，如甲状腺功能减退、滥用泻药
疑诊炎症性肠病
症状：反复腹痛
1或2：根据病史、体格检查和实验室检查决定最初进行肠镜或超声检查。
1）建议超声检查
2）建议胃镜检查
3）如果无法行MRE，可行小肠造影/胶囊内镜检查
7结束语
在很多情况下，从症状发作到最终得到确诊、治疗仍需很长的时间，因此早期识别炎症性肠病显得尤为重要。
本手册仅给出了一般准则而并不能避免内容过于简单化。然而全面的临床病史采集、体格检查和本书提到的现有诊断诊断方法的合理应用均会有助于疾病诊断，从而使患者受益。
致谢
诚挚医院刘玉兰IBD团队的王洁玮医生对此手册的翻译，曹珊医生对此手册的校稿！
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