儿童消化道出血诊治策略
消化道出血是儿童常见疾病，发病原因随年龄变化有所不同，可能为全身性疾病的消化道局部表现，也可能为局灶病变如消化道畸形所导致。多数消化道出血内科治疗可以缓解或治愈，原因不明、出血量较大时，常需外科急诊协助诊治。儿童大出血短时间内即可造成休克，危及生命，必须迅速确定出血部位并决定是否手术。然而，临床上外科医生常常担心术前诊断不明确、手术探查阴性、手术打击反而加大出血风险等因素而不敢贸然手术。关于儿童消化道出血的外科手术指征、禁忌证及手术时机的选择没有统一标准或指南供临床医生参考，目前《不明原因消化道出血诊治推荐流程》也主要依据成人相关的疾病谱制定，并不完全适用于儿童消化道出血。因此，儿童消化道出血需要更加快捷和有效的诊断技术和治疗手段。
一、儿童消化道出血的病因及病史特点
儿童上消化道出血不常见，其中消化道溃疡出血占所有儿科患儿的0．5～4．4／。十二指肠溃疡性或穿孔导致的出血占所有急性上消化道出血患儿的75％，男孩发病比例较高，主要集中在学龄前期及学龄期儿童，其病史不明，多认为与滥用非甾体抗炎药、固醇类药物或幽门螺旋杆菌感染有关。临床病例多无溃疡病史，也可能不伴呕血，虽然文献报道与用药有关，但往往并不一定可以询问出用药病史，特别容易误诊和漏诊，也不易通过药物保守治疗控制。婴幼儿十二指肠溃疡穿孔出血虽然罕见但极其凶险，有危及生命的可能。消化道出血导致的死亡病例多发生在此年龄段。下消化道出血的各个年龄阶段中，最常见的病因是梅克尔憩室出血，其他病因包括：过敏性结肠炎、肠套叠、肛裂、感染性结肠炎、肠旋转不良伴中肠扭转坏死、小肠结肠炎、血管畸形等。梅克尔憩室的出血特点是突然出现的无腹痛性大出血，往往可以通过药物治疗缓解出血。儿童对病史表述不全及消化道出血的病因特点要求我们更加详细地询问病史，排除是否全身性疾病导致的消化道出血，以及是否有腹痛、腹泻、呕吐等其它伴随症状。
二、儿童消化道出血诊断及非外科手术治疗
《不明原因消化道出血诊治推荐流程》罗列了涉及胃肠道诊治的一系列技术。但实际上，有部分技术并不适宜消化道出血病例，医院的客观条件没有普及，推荐价值存在疑问。
1．常规影像学检查彩色超声、CT检查，尤其是彩色超声普及程度高、快捷方便、相对准确可靠，所以仍是消化道出血首选检查方式。彩色超声、CT检查对肝胆出血、门静脉高压及肠套叠等诊断快速准确。CT血管成像，可检出0.3ml／min的出血，敏感性为82％，特异性为50％，此技术可为后续血管造影治疗提供帮助。CT小肠造影局限于评估克罗恩病，对局限于下消化道的病灶也具有一定价值，但具有辐射及引起肠道扩张的风险。
2．内窥镜的应用胃镜可以达到十二指肠远端，甚至可以达到空肠近端，对胃、十二指肠出血的部位、病因及严重程度的判断准确度均较高。胃镜在上消化道出血患儿中的阳性检出率为88.7％，在出血12～48h内进行检查，准确率更高。结肠镜检查对小儿下消化道出血性疾病的病因诊断率达80％以上；如果出血病变在结肠，结肠镜的阳性结果可达91.3％。结肠镜是很好的检查及治疗工具，它可以检查发现结肠炎、息肉、直肠静脉曲张和痔疮等，甚至可以发现回肠末端的病变。临床上有呕血或黑便病史的患儿常规胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。病情稳定的患儿均应进行胃镜检查。因此，胃镜、结肠镜在小儿消化道出血的诊断手段中应该放在首位。
内镜下治疗包括以下三种方法：①注射治疗，通过直径约2mm的钳道注射硬化剂或组织粘合剂，适用于食管静脉曲张出血患儿；②机械止血或套扎术，需通过2.8mm的钳道，主要用于溃疡出血，除极少数不可控制的大出血外，止血夹在绝大多数情况下都可以达到满意的止血效果；③电凝止血，使用1.5mm的探针，双极电凝直接局部止血。
上消化道出血胃镜下止血方法被广泛运用，鉴于儿童大多数消化道出血可以自行停止甚至不再发生，是否每个患儿都需要接受内镜干预以及何时进行干预尚存在争议。国外学者针对这一问题提出了多种评分系统，但目前尚未达成共识。内镜下的活动性出血和非出血性可视血管及附着的凝血块因可能再出血均需内镜治疗。非活动性出血的静脉曲张患儿，需要注意镜下肿胀突起的血管征象、血管中明显的红色瘀点征象。成人常用的三腔二囊管在儿童应用的成功文献报道极少，除非有明确指证且有成人消化专科医生现场指导，否则不建议使用。下消化道出血内镜治疗的适应证最多见者为肠息肉，用圈套器或电凝切除息肉后，在息肉残端放置钛夹予以止血。
推进式双气囊电子小肠镜联合肛门进镜几乎可以观察整个小肠肠腔内黏膜改变，但小儿消化道出血与成人的多发疾病不同，小儿肠腔内黏膜改变的疾病非常少见，虽然有经验的医生可以通过小肠镜诊断Meckel憩室，但明显不如腹腔镜可以在发现病变的同时进行外科手术。胶囊内镜因其可能在肠道狭窄处嵌顿而不宜在10岁以下儿童使用。
3．选择性动脉造影可显示出血速度大于0.5ml／min的出血源，特异性接近％，但如果正好处于出血暂停期则会出现假阴性，敏感性在30％～47％。动脉造影通过注射硬化剂或栓塞可以立即控制出血，对于部分溃疡性出血及食管静脉曲张破裂出血有效，对于不能用栓塞方法止血的小肠疾病易再出血。小儿消化道出血的疾病谱与成人不同决定了该技术在小儿更多被运用于手术后的再次出血治疗上，与在成人被作为首先考虑的诊治手段有所不同。
4．99Tc扫描可显示出血速度＞0.1ml／min的出血部位，是Meckel憩室和肠重复畸形出血最有价值的诊断方法之一。在胃、肠镜排除胃十二指肠及结肠病变导致出血后，对反复出血、出血量较大或怀疑梅克尔憩室或肠道畸形者建议行该检查，出血期间检查阳性率更高，仍然要
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