疼痛是一种广为人知的体征，也是促使人们就医的最常见症状。国际疼痛研究会（IASP）将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉和情绪体验，其发生与实际或潜在的组织损伤相关，或这类损伤的相关描述。”疼痛可以表述为不同的类型，且每种类型常常有不同的表现。病史和体格检查有助于临床医生鉴别这些不同。而精确和系统性的疼痛评估，则是为疼痛患者进行诊断和建立最有效治疗方案的基础。
躯体感觉系统涉及到机体对于来自肌肉、关节、皮肤及筋膜等部位的触摸、疼痛、压力、温度、位置、运动和振动等感觉的有意识感知。脊髓-脑干-丘脑中继核通路为3组神经细胞和2处中继点位组成的系统，外周感觉通过这一系统传递到大脑顶叶的感觉皮层。首先，来自感觉受体的神经冲动通过感觉传入纤维到达背根神经节，也就是一级神经元胞体的位置。然后，这些神经元的轴突沿同侧或对侧脊髓到达二级神经元胞体所在的脊髓后角和脊髓神经核部位。第三级神经元则位于丘脑。
功能性磁共振成像（fMRI）图像显示了5例患者的躯体感觉通路对于脉冲性外周超声刺激的血氧水平依赖性（BOLD）反应（PUNS-M）。（aMCC，扣带回前中部；Cdt，尾状核；In，脑岛叶；OP，顶叶岛盖；Put，壳核；S1，初级躯体感觉皮层；SMA，辅助运动区；SMg，缘上回；Th，丘脑）。
疼痛的两个主要类别为伤害性疼痛和神经性疼痛（其中三分之一为心因性）。伤害性疼痛是机体对于来自伤害感受器的机械、热力、或化学变化刺激所产生的一种正常生理反应。其又可分为3个亚型：由皮肤或浅表组织内的皮肤伤害性感受器引起的浅表躯体性疼痛；由韧带、骨骼、血管部位的躯体伤害性感受器引起的深部躯体性疼痛；由体内器官中内脏伤害性感受器引起的内脏痛。
躯体性疼痛的部位一般较明确，且常被描述为跳痛、疼痛、锐痛或啮咬样痛；内脏痛通常很难定位，并常被描述为压榨样痛、微痛、闷痛，或牵拉样痛。下图为结肠镜图像，显示严重结肠炎导致的内脏伤害性疼痛。
神经性疼痛是由神经本身受损或异常身体感觉通路所致的疼痛。例如，带状疱疹（如图）可以通过皮肤内神经的生长和炎症引起神经性疼痛。烧灼痛、刺痛、或电击感等痛觉过敏症状是典型的神经性疼痛；其他感觉表现还包括瘙痒、针刺感、挤压感和麻木等。令人遗憾的是，标准止痛药物对于神经性疼痛多无疗效，而心理治疗、物理治疗、抗抑郁药/抗惊厥药治疗和手术治疗等治疗手段可能对其有帮助。
致敏是一种自适应过程，在这一过程中，个体会对无害刺激产生过度反应。反复强烈刺激损伤组织，可降低传入伤害性感受器的激活阈值并增加其放电频率，进而通过激活那些普通刺激下不被激活的其他伤害性感受器，使局部的炎性介质增加。例如，由于痛觉纤维被致敏，晒伤患者（如图）常常会在轻微触摸下就出现强烈的疼痛和不适。而中枢致敏也可能是慢性疼痛综合征患者病理生理学方面的部分原因。
疼痛调节可以增强和抑制疼痛信号。安慰剂可能有显著的镇痛效应，而焦虑则可能放大对刺激的感知。来自额叶皮质和下丘脑的下行信号可以通过阿片受体来调节疼痛信号的上行传输。
下图显示了与痛觉传递和调节相关的痛觉通路（CGRP，降钙素基因相关肽；EAA，兴奋性氨基酸；GABA，γ-氨基丁酸；Gal，甘丙肽；5-HT，5-羟色胺；NA，去甲肾上腺素；NPY，神经肽Y，SP，P物质）。
要确定疼痛管理的最佳治疗流程，首先要对患者疼痛强度和持续时间进行评估。疼痛评估在很大程度上依赖于患者的自我报告。目前有单维（评定疼痛强度）和多维的评分量表可用（如图）。单维量表包括IASP面部表情疼痛评分量表修订版（上），和数字评定量表（下）等。而多维量表（例如，McGill疼痛问卷，简明疼痛量表）不仅可评估患者的疼痛强度、性质和位置，也可评估疼痛对于某些患者活动或情绪的影响。但这些工具的评估结果并非绝对准确，所以只能作为参考。
虽然实验室检查、影像学研究，以及神经或肌肉传导研究并不能显示疼痛本身，但这些诊断方法可以帮助医生确定疼痛的根本原因，并为治疗方案的制定提供重要信息。例如，下图这张腰骶神经根病患者的矢状位MRI图像，显示了与其疼痛症状相关的L4-L5和L5-S1髓核突出。了解患者的疼痛原因及其损伤程度，可以帮助医生和患者选择具体的操作或其他干预措施，来治疗患者的潜在疾病并缓解其疼痛。
下图显示了疼痛的阶梯式药物治疗（改编自世界卫生组织的“疼痛阶梯”）。急性疼痛多采用短程药物治疗，而慢性疼痛可能需要长效药物或其他的干预方法。轻度至中度疼痛，可选用非麻醉性镇痛药（如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、萘普生、吲哚美辛、酮咯酸）；中度至重度疼痛，通常选用麻醉性镇痛药方案（如，可待因、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、美沙酮、哌替啶、芬太尼、曲马多）。阿片类药物和非麻醉性镇痛药的组合方案，可对疼痛控制提供额外效果。辅助性镇痛药物则包括三环类抗抑郁药、抗组胺药和抗胆碱能药物。
疼痛控制的药理学关键在于影响其一个或多个生化途径。许多非麻醉性镇痛药通过抑制负责前列腺素、前列环素和血栓素生成的环氧合酶而起效。阿片类药物可模拟内源性阿片肽，并与三种主要阿片受体（μ，κ，δ）中的一种相结合，进而产生中枢介导的镇痛。三环类抗抑郁药被认为能增强阿片类药物的疗效。
病人自控镇痛（PCA）技术可使患者自己控制静脉止痛药剂量，从而实现更连续的镇痛，并缩短患者感到疼痛与使用镇痛药之间的时间间隔。PCA还可减少用药错误的机会及护士的工作量，并增加患者的主动权。此外，PCA还能提供病人所需药物剂量的客观数据。通常，该方法主要用于术后及患有严重肿瘤或血液病的患者。
与口服止痛药相比较，透皮贴剂可控制药物的释放量，进而减少药物滥用、不良反应风险及服药次数。但这种用药方式也存在出现皮肤局部反应、起效延迟，以及因胶粘剂性能下降所致的给药减少问题。透皮贴剂通常用来治疗带状疱疹后神经痛和慢性疼痛等疾病。贴片可每12-24小时应用一次。其他用于治疗恶性疼痛的替代给药方式还包括加入阿片类药物的棒棒糖和口含片等。
使用注射疗法进行局部麻醉，可为局部疼痛和炎症患者提供良好的镇痛效果。根据临床情况不同，神经阻滞疗法可用于治疗、安慰、预后判断或预防等目的。例如，治疗性注射可以通过防止代偿性损伤的发展，从而使患者恢复正常功能。具体的操作技术取决于受累的神经，但总的原则是直接注射一种局部麻醉药或糖皮质激素到神经周围间隙。下图是一位患者正在接受腓肠神经阻滞治疗。
根据操作者的熟练程度和到达注射部位的难度，可以使用图像引导进行直接可视化操作。下图是CT引导的下图像，显示L5部位有一根经椎间孔进行神经阻滞治疗的注射针。该疗法可用于神经根性疼痛的诊断和治疗。CT、超声和X线透视引导下的操作可以使针的位置更准确，从而减少药物的注射量及相关并发症风险。该技术对先天解剖异常的患者特别有用。
手术干预一般仅限于那些经保守治疗症状改善不佳的少数患者。根据疼痛的部位，患者通常会经历一个从非干预性治疗到有创治疗的渐进过程。外科植入装置，如鞘内泵和脊髓刺激设备，可在个性化治疗基础上选用。下图是一例脑积水伴新发恶心及疼痛患者的鞘内巴氯芬注射泵和相关管路图像（图中还显示了来自脑室腹腔分流术的独立管路）。
脊髓电刺激术（SCS）已被美国食品和药物管理局批准用于缓解顽固性疼痛。其适应症包括背部手术失败综合征、慢性疼痛性周围神经病变、复杂性局部疼痛综合征、顽固性腰痛等，并可考虑用于带状疱疹后遗神经痛。但该疗法的神经生理学机制尚未完全了解。实验证据证明，SCS可通过对广动力范围神经元超兴奋性的抑制而在脊髓背角水平发挥有益作用。也有证据显示，其可以增加患者的GABA、5-羟色胺、P物质和乙酰胆碱水平。下图显示的是植入在胸椎后硬膜外间隙的脊髓刺激器。
经皮电神经刺激（TENS）单元（如图）是一种可提供低电压脉冲的辅助性疼痛控制装置。其减轻疼痛的作用机制包括抑制突触前信号、内源性疼痛控制、对异常兴奋神经的直接抑制作用，以及调整神经传入功能等。该方法已被用于腰背痛、关节炎性疼痛、交感神经介导的疼痛、神经源性疼痛，以及内脏痛和术后痛的治疗。虽然TENS被广泛使用，并有大量的无对照性和观察性证据支持，但其有效性仍缺乏随机对照试验的证实。
慢性顽固性疼痛的管理最好能通过多学科团队来进行。其中应包括心理学、职业治疗、物理治疗、骨病推拿疗法、职业康复以及放松训练等方面的成员。慢性疼痛的患者也经常会寻求补充和替代的药物治疗方案，其中包括针灸（如图）、使用膳食补充剂和催眠术等。
来源：医脉通
医脉通编译自：LarsGrimm.PainManagement:Concepts,Evaluation,andTherapeuticOptions.Medscape.Jul21,.
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