医院新生儿科妈妈班
第19期
母乳的营养成分全面、均衡，含有许多生物活性因子和免疫活性物质，且能促进婴儿生长发育，是婴儿早期的最佳食品。母乳喂养对早产儿有很多的益处，可以显著减少感染、提高喂养耐受、降低新生儿坏死性小肠结肠炎发生等，并且能促进早产儿神经精神运动发育。
母乳喂养的少数禁忌证包括：婴儿半乳糖血症、母亲活动性结核、放射线诊治、化疗及某些药物用药期间、吸食毒品、乳房活动性疱疹，以及人类免疫缺陷病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒感染、未经治疗的布氏杆菌感染等。
而下列情况不属母乳喂养禁忌证：乙型肝炎或丙型肝炎病毒携带者、发热、低剂量化学品环境暴露、足月儿母亲巨细胞病毒（CMV）血清学阳性等。
人类巨细胞病毒（CMV）属于疱疹病毒，为双链DNA病毒，为新生儿先天性病毒感染中最常见的病原体。CMV普遍存在于自然界，而人类普遍易感，在孕妇和孕龄女性中CMVIgG阳性率可高达90%以上。在机体免疫力正常时CMV呈潜伏感染状态，免疫力低下时重新激活。而早产儿免疫功能不成熟，常导致症状性巨细胞病毒感染。
CMV感染可以分为先天感染(宫内感染)与后天感染（获得性感染）。胎儿在孕中晚期感染则部分新生儿出生后可出现症状，孕早期胎儿感染则可导致死胎或致畸，出生时发生症状的比例也更高。先天CMV感染可导致多系统受损，可发生听力损伤及神经发育远期后遗症。对出现严重症状或累及中枢神经系统者进行更昔洛韦抗病毒治疗6周。
获得性感染是指出生时或出生后感染，绝大多数发生在婴儿早期。又分为产时感染与产后感染。产时感染系因分娩过程中暴露于母亲生殖道分泌物而感染，而经母乳传播是产后CMV感染的最常见途径。CMV血清学阳性产妇的乳汁中普遍存在CMV，4~8周乳汁排毒达高峰，然后逐渐减少，持续9~12周。乳清中游离病毒载量7×时以及产后4~8周乳汁排毒高峰期导致婴儿巨细胞病毒感染风险更高。
采取新鲜母乳喂养的早产儿CMV感染率在11%~32%。部分可以出现血小板减少、粒细胞减少、紫癜、呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、心动过缓、肝脾肿大、肝功能异常、肠管扩张、皮肤苍白等，甚至导致原有疾病恶化。且胎龄越小、出生体重越轻，感染症状越明显。
由于早产儿获得性CMV感染大部分症状为自限性，且只有轻微神经学和认知障碍，发生远期听力损伤尚无明确的证据，故一般不主张常规抗病毒治疗。但出现败血症样综合征或严重器官受累时需予更昔洛韦抗病毒治疗，有严重支气管发育不良需使用激素治疗者可应用更昔洛韦治疗。
为降低早产儿母乳喂养获得性CMV感染，可以将新鲜母乳进行巴氏消毒或冰冻处理。经典长时间巴氏消毒处理（62.5℃30min）可以消除感染性，但同时会破坏sIgA、乳铁蛋白、溶菌酶、胰岛素样生长因子、干细胞生长因子等许多有益的生物活性物质与营养成分。改良的短时间巴氏消毒法（70℃5min、72℃10s）在杀死病毒的同时可以减少母乳活性成分的破坏、保留大部分营养因子完整性。母乳经–20℃冰冻处理可减少病毒载量从而显著降低感染率及症状性感染的风险，而且不会破坏母乳营养成分及免疫活性作用，但并不能完全去除感染的风险。
目前认为早产儿常规接受巨细胞病毒血清学阳性的新鲜母乳喂养其益处大于临床感染的风险，故不主张普遍对早产儿采取避免母乳喂养或对母乳进行巴氏消毒处理。对于存在严重疾病的早产儿，或极不成熟的早产儿（VLBW/ELBW），CMV感染可能导致原有疾病恶化而增加死亡率，故对这些患儿需要综合评估母乳喂养的利益/风险比，可以根据母乳中CMV病毒载量采取个体化的喂养方案，必要时可选择对母乳进行巴氏消毒或冰冻处理，以消除或降低感染风险。
参考文献[1]俞惠民.早产儿母乳喂养与获得性巨细胞病毒感染[J].中华新生儿科杂志,,35(3):-.
[2]RawlinsonWD,BoppanaSB,FowlerKB,张小娇,姜毅.国际孕妇及新生儿先天性巨细胞病毒感染预防、诊断与治疗专家共识[J].中华新生儿科杂志（中英文）,,33(2):-.
[3]中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会,中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议[J].中华儿科杂志,,54(1):13-16.
李雯
医学博士副主任医师
医院新生儿专科病室主任
新生儿围产期医学专科医师规培基地教学主任
主持湖南省自然科学基金1项
主持湖南省科学技术厅科技计划项目1项
主持中南大学青年教师助推项目1项
获湖南省科学技术进步奖三等奖1项
获湖南医学科技奖二等奖1项
发表科研论文10余篇，参编论著5部
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陈平洋教授
医学博士
中南大学儿科研究所
新生儿疾病研究室主任
一级主任医师
博士研究生导师
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