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五、诊断
1.诊断标准（以下均为静脉血糖）（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类：空腹的定义为8～10小时没有热量的摄入。
①.9～.0mmol/L（70--mg/dl）为正常。
②.1～.9mmol/L（～12mg/dl）为空腹血糖过高（简称IFG）。
③≥7.0mmol/L（12mg/dl应考虑糖尿病（需另一天再次证实）。
（2）OGTT中2小时血浆葡萄糖（2hPG）的分类①7.7mmol/L（19mg/dl）为正常。
②7.8～11.0mmol/L（10～mg/dl）为糖耐量降低（IGT）。
③≥11.1mmol/L（mg/dl）考虑为糖尿病（需另一天再次证实）。
（）糖尿病的诊断标准①症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L（mg/dl），任意时间指一天当中的任何时间，而不管上次进餐的时间。
②或FPG≥7.0mmol/L（12mg/dl）。
③或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（mg/dl）。
需重复一次确认，诊断才能成立。
2.其他l对无症状者应注意血糖化验的重复性，必须有两次血糖异常才能作出诊断。
l在急性感染、外伤和其他应激情况时，严重高血糖可能是短暂的，不能作为诊断糖尿病的依据。
六、综合治疗
1.糖尿病健康教育让患者了解糖尿病基础知识和治疗控制要求，学会使用便携式血糖仪。生活规律，戒烟酒，防止感染。
2.医学营养治疗（1）计算总热量l首先按照患者性别、年龄和身高计算出理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）-10。
l成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量10～12.kj（2～0kcal）
l轻体力劳动12.~1kJ（0～kcal）
l中度体力劳动1—17kJ（～0kcal）
l重体力劳动17kJ（0kcal）以上。
l儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者，应酌情增加；肥胖者酌情减少，使患者体重恢复至理想体重的±%。
（2）碳水化合物含量约占饮食总含量的0%～0%。
（）蛋白质和脂肪比例饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的1%，成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者增加至1.～2..0伴有糖尿病肾病而肾功能正常者，应限制至0.8g。血尿素氮升高者，应限制在0.g。脂肪约占总热量的0%。
（）合理分配①将热量换算为食物量，可按每日三餐分配为1/、2/、2/或1/、1/、1/。
②在降糖药使用过程中，按血糖情况再作调整。
③每日饮食中纤维素含量以不少于0g为宜。
④限制饮酒，每日摄入食盐量应限制在10g以下。
（）随访在治疗过程中应随访患者，根据实际情况作必要调整。
.体育锻炼1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，避免运动后的低血糖反应。
2型糖尿病患者，适当运动有利于减轻体重，提高对胰岛素的敏感性，改善血糖和血脂代谢紊乱。
.病情监测定期监测血糖；每-个月定期复查AIC，了解血糖控制情况，及时调整治疗方案。
.口服药物治疗（1）磺酰脲类：①作用机制l与位于胰岛β细胞上的受体结合，开放ATP敏感的钾离子通道，开放钙离子通道，从而促进胰岛素释放。
l其降糖作用有赖于尚存的相当数量（0%以上）的有功能的胰岛β细胞组织。
l此外，此类药物对2型糖尿病患者可改善胰岛素受体和受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。
②适应证l磺脲类作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。
③禁忌证TIDM，有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对磺脲类药物过敏或有产重不良反应者等。
④不良反应a.低血糖反应：最常见而重要，常发生于老年患者（0岁以上）、肝肾功能不全或营养不良者，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则、进食减少、饮含酒精饮料等为常见诱因。
b.体重增加：可能与刺激胰岛素分泌增多有关。
c.皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等。
d.消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。
e.心血管系统：可能对心血管系统带来不利影响。
（2）格列奈类是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可改善早相胰岛素分泌。降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。
适应症：同磺酰脲类，较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。
禁忌症：同磺酰脲类。
有两种制剂：瑞格列奈、那格列奈。
（）双胍类目前广泛应用的是二甲双胍。
①作用机制减少肝脏的葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。
②适应证a.T2DM：尤其是无明显消瘦的患者及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物。
b.T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。
③禁忌证a.肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药；
b.T1DM不宜单独使用本药；
c.T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；
d.对药物过敏或有严重不良反应者；
e.酗酒者。肌酐清除率0ml/min时不宜应用本药。
④不良反应a.消化道反应：进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；
b.皮肤过敏反应；
c.乳酸性酸中毒：为最严重的副作用，苯乙双胍用量较大或老年患者、肝肾心肺功能不好及缺氧等时易发生。
⑤临床应用l儿童不宜服用本药，除非明确为肥胖的T2DM及存在胰岛素抵抗。
l年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功熊。
l准备作静脉注射碘造影剂检查的患者应事先暂停服用双胍类药物。
（）α糖苷酶抑制剂（AGI）：①作用机制通过抑制小肠黏膜细胞膜表面的α葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。
②药物阿卡波糖、伏格列波糖。
③适应证a.α糖苷酶抑制剂可作为2型糖尿病的一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。
b.可单独用药，也可与磺脲类或双胍类合用，也可与胰岛素合用。
c.通常在进食第一口饭时嚼服。
④不良反应和禁忌证a.最常见的不良反应是胃肠道反应。
b.单用本药一般不引起低血糖，但与磺脲类或胰岛素合用可引起低血糖，一旦发生，应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类无效。
c.肝功能不全者慎用。
d.禁用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等。
e.不宜用于孕妇、哺乳妇女和儿童。
（）噻唑烷二酮类（TZDs，格列酮类）噻唑烷二酮类：罗格列酮、毗格列酮。
①作用机制主要作用是通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
②适应症主要用于2型糖尿病患者，尤其是胰岛素抵抗明显者，可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素共同使用。
③禁忌症不宜用于1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童。
④不良反应主要不良反应是水肿，有心衰倾向或肝病患者不用或慎用。
.胰岛素治疗（1）适应证①1型糖尿病。
②糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖。
③严重的糖尿病急性或慢性并发症。
④手术、妊娠和分娩。
⑤2型糖尿病胰岛β细胞功能明显减退者。
⑥某些特殊类型的糖尿病。
（2）制剂类型皮下注射胰岛素以腹壁吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。
①短（速）效：普通胰岛素，皮下注射后发生作用快，但维持时间短。是唯一可静脉注射的胰岛素，可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。主要用于控制一餐后高血糖。
②中效：低精蛋白胰岛素和慢胰岛素锌混悬液。主要控制两餐后高血糖，以第二餐饭为主。
③长（慢）效：精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。没有明显的作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。
（）强化治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍较高，可能的原因有a.夜间胰岛素作用不足。
b.黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间发生高血糖，可能为皮质醇、生长激素等对抗胰岛素的激素在清晨分泌增加所致。
c.Somogyi效应：夜间曾有低血糖，因在睡眠中尚未被觉察，继而发生低血糖后的反应性高血糖。
习题
A甲苯磺丁脲
B氯磺丙脲
C格列齐特
D格列喹酮
E格列本脲
1合并肾功能不全的糖尿病病人常首选（）
2为了减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生常首选（）
正确答案：D
正确答案：C
试题解析
格列喹酮的代谢产物由胆汁排入肠道，很少经过肾排泄，因而对合并肾功能不全的糖尿病病人常首选；格列齐特可增加血纤维蛋白溶解活性，降低血小板的过高黏附性和聚集性，有利于减轻或延缓糖尿病病人血管并发症的发生。
A锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液
B半慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素
C慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素
D慢胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素
E特慢胰岛素锌悬液，鱼精蛋白锌胰岛素
.中效胰岛素是（）
.长效胰岛素是（）
正确答案：D
正确答案：E
试题解析
中效胰岛素包括慢胰岛素锌悬液和中性鱼精蛋白锌胰岛素；长效胰岛素包括特慢胰岛素锌悬液和鱼精蛋白锌胰岛素。而其余均为速（短）效胰岛素。
.糖尿病治疗的目标是（）
A使血糖达到或接近正常水平
B消除糖尿病症状
C防止或延缓并发症
D彻底治愈
正确答案：A,B,C
试题解析
目前糖尿病尚缺乏针对其病因的有效治疗手段，还不能彻底治愈，因此治疗目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康和劳动（学习）能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。
A半慢胰岛素锌混悬液
B慢胰岛素锌混悬液
C中性精蛋白锌胰岛素
D低精蛋白锌胰岛素
E精蛋白锌胰岛素
.速效胰岛素是（）
7.长效胰岛素是（）
正确答案：A
正确答案：E
试题解析
这两道题均为记忆题，其中的速效胰岛素是半慢胰岛素锌混悬液，长效胰岛素是精蛋白锌胰岛素，其余均为中效胰岛素。
A低血糖
B乳酸酸中毒
C胃肠反应
D肝、肾损害
8口服降糖药格列喹酮的主要不良反应是（）
9口服降糖药阿卡波糖的常见不良反应是（）
正确答案：A
正确答案：C
试题解析
治疗糖尿病的不同口服降糖药的不良反应是不同的，磺脲类口服降糖药的常见不良反应是低血糖，格列喹酮属于磺脲类，所以口服降糖药格列喹酮的常见不良反应是低血糖；口服降糖药α葡萄糖苷酶抑制剂的常见不良反应是胃肠反应，阿卡波糖属于α葡萄糖苷酶抑制剂，所以口服降糖药阿卡波糖的常见不良反应是胃肠反应。乳酸酸中毒是口服降糖药双胍类的严重不良反应；口服降糖药无明显肝肾损害，但有些口服降糖药对肝肾功能不全者应用时仍应慎重。
10.下列口服降糖药物中，需与进食同时服用的是（）
A甲苯磺酊脲
B氯磺丙脲
C格列本脲
D阿卡波糖
正确答案：D
试题解析
不同类型的降糖药物其降糖的机制不一。甲苯磺丁脲、氯磺丙脲和格列本脲均为磺脲类药物，其作用机制主要是通过刺激胰岛G细胞分泌胰岛素从而降低血糖。由于从服药、叹收到发挥药效需要一段时间，因此常要在进餐前半小时左右服用。阿卡波糖是α葡萄糖苷酶抑制剂，其作用机制主要是通过延缓小肠黏膜对葡萄糖的吸收，因此只有与食物同时服用才能发挥作用。
11.患者,男,岁。患糖尿病10年，一直采用饮食控制疗法，空腹血糖持续在10mmol/L以上。近年来，口服降糖药物格列本脲和阿卡波糖仍未获得良好控制，需采用用胰岛素治疗。
下列选项中属于长效胰岛素的是（）
A普通胰岛素
B慢胰岛素锌悬液
C精蛋白锌胰岛素
D低精蛋白胰岛素
正确答案：C
近一月来采用强化胰岛素治疗，有时发现空腹血糖仍较高。为查明原因，下列检查最有意义的是（）
A夜间多次血糖
B睡前血糖测定
C血浆胰岛素检测
D血浆C肽检测
正确答案：A
该患者易发生并发症，下列选项中属于微血管病变并发症的是（）
A糖尿病足
B冠心病
C糖尿病肾病
D糖尿病酮症酸中毒
正确答案：C
试题解析
胰岛素制剂按起效作用快慢和维持时间分为速（短）效、中效、长（慢）效三类。普通胰岛素属速（短）效胰岛素。由于在胰岛素中加入了鱼精蛋白和锌，可使其吸收时间延长、起效慢、维持时间长。在临床常用的剂型中，慢胰岛素锌混悬液和低精蛋白胰岛素属中效胰岛素，而精蛋白锌胰岛素为长效胰岛素。为查明在采用强化胰岛素治疗过程中空腹血糖仍较高的原因，必须分析是否存在夜间低血糖后的高血糖反应。因此，需要在夜间多次测定血糖。睡前测定血糖的意义有限。无论在任何时间测定胰岛素和C肽对查明原因意义不大。糖尿病微血管并发症主要有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。糖尿病合并冠状动脉病变属于大血管病变，糖尿病足既可是大血管并发症（周围血管病变），亦可是微血管并发症（糖尿病神经病变），两者常同时存在。糖尿病酮症酸中毒不属于并发的血管病变。
12.女性，岁。1周前查体发现空腹血糖9.2mmol／L，诊断为2型糖尿病，给予口服降糖药治疗。患者饮食欠规律。家属晨起时发现患者呼之不应即来急诊。查体：心率次／分，呼吸21次／分，幅度较浅．血压10／70mmHg．皮肤潮湿，引起患者昏迷最可能的原因是（）
A酮症酸中毒
B乳酸酸中毒
C非酮症高渗昏迷
D低血糖
正确答案：D
试题解析
患者为2型糖尿病，应用口服降糖药后出现昏迷。临床表现为心率加快、呼吸变浅、出汗、收缩压偏高，此为典型低血糖所致的交感神经过度兴奋表现。酮症酸中毒及乳酸酸中毒均属于代谢性酸中毒，临床表现为呼吸深快、皮肤干燥、血压下降等；非酮症高渗性昏迷常伴严重脱水，均与本例不同。
1.男性，岁，患糖尿病1年，高血压10年。查体：双下肢轻度水肿。尿蛋白(++)，血肌酐10μmol／L，眼底检查示视网膜出现棉絮状软性渗出。
为明确该患者是否出现糖尿病肾病，应进行的检查是（）
A尿渗透压
B尿白蛋白排泄率
C糖化血红蛋白
D血、尿β2微球蛋白
正确答案：B
该患者不宜选用的降糖药物是（）
A胰岛素
B阿卡波糖
C格列喹酮
D二甲双胍
正确答案：D
为延缓该患者糖尿病肾病的进展，不宜采用的措施是（）
A使用糖皮质激素
B控制血压
C低蛋白饮食
D控制血糖
正确答案：A
试题解析
糖尿病对肾的影响主要在肾小球，肾小球毛细血管基底膜增厚，早期可出现尿白蛋白排泄率(UAER)增高（Ⅱ期），故UAER可作为糖尿病是否并发肾损害的指标之一。血、尿侵微球蛋白主要反映近段肾小管的功能，对高血压肾损害诊断有帮助。而尿渗透压及糖化血红蛋白的变化不能反映糖尿病患者是否存在肾损害。患者尿蛋白(++)、血肌酐轻度增高，显示肾脏受损，功能减退，故双胍类药物（二甲双胍）应该慎用。磺脲类药物格列喹酮作用温和，轻到中度肾功能减退者可以选用。阿卡波糖在肠道内吸收甚微，而胰岛素适用于各阶段的糖尿病患者。为延缓糖尿病肾病的进展，控制血压、控制血糖、适当低蛋白饮食均是重要的措施，而糖皮质激素对此无效，反而可进一步影响血压及血糖的控制。
1.男性，82岁。体型较消瘦，个月前口服葡萄糖耐量试验诊为糖尿病，平时空腹血糖.～7.2mmol/L，餐后2小时血糖12～1mmol/L，有冠心病心衰病史10年，结肠癌术后年。为控制血糖
应首选的药物是（）
A二甲双胍
B阿卡波糖
C胰岛素
D那格列奈
正确答案：D
试题解析
该老年男性患者最近新诊断糖尿病，考虑为2型糖尿病，体型较消瘦，空腹血糖基本正常，主要以餐后血糖增高为主，应首选的药物是那格列奈，该药作用于胰岛β细胞上的KATP，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，较适用于以餐后血糖增高为主的老年2型糖尿病患者，低血糖的发生率低。该患者尚无使用胰岛素的指征；阿卡波糖虽然也是适用于餐后血糖增高为主者，但其消化道的不良反应较大；二甲双胍通常不用于体型较消瘦的患者。
1.女性，岁。1个月前与人争吵后开始出现口渴、多饮，体重下降公斤，既往无糖尿病史，体重指数21，空腹血糖1.9mmol/L,尿酮体（++），最适合的治疗是（）
A使用胰岛素
B使用双胍类药物
C使用磺脲类药物
D使用磺脲类加双胍类药物
正确答案：A
试题解析
患者为青壮年，起病较急（1个月），三多一少症状典型，低体重，血糖升高明显，早期即出现酮症，故临床表现符合1型糖尿病。1型糖尿病是由于胰腺G细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。且目前患者已存在酮症，因此首选治疗必须是使用胰岛素，以便尽快消除酮症，口服药物基本无效。
1.经肾脏排泄最少，可在轻中度肾功能不全情况下使用的磺脲类药物是：（）
A格列本脲
B格列喹酮
C格列吡嗪
D格列奇特
正确答案：B
试题解析
糖尿病微血管病变可导致肾损害，因此在选择降糖药物时要考虑患者的肾功能。磺酰脲类属于促胰岛素分泌剂。主要作用为刺激β细胞分泌胰岛素，使血糖下降。格列本脲作用强、价廉，但容易引起低血糖，老年人及肝、肾、心、脑功能不好者慎用。格列吡嗪、格列奇特和格列喹酮作用温和，较适用于老年人，轻度肾功能减退时几种药物均可使用，中度肾功能减退时宜使用格列喹酮，重度肾功能减退时格列喹酮也不宜使用。
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