年早些时候，HelenM.Shields医师等人在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上分享医院的病例记录，该病例介绍了一位发热、腹痛、便血的18岁男性患者的就诊过程，其间几经波折[1]。如果在你的门诊上遇到了这位患者，你会怎么处理呢？
病例一名18岁运动员因发热、腹痛、便血就诊。患者平素体健，医院入院前20天，患者在美国东南部集训时出现进行性发热和右下腹疼痛，1天后，患者因餐后轻微医院急诊科就诊。
医院就诊记录
体格检查
P：59次/分，BP：/65mmHg，体重：72.1kg，其余体格检查不详。
电解质、钙、碱性磷酸酶、总胆红素和脂肪酶水平正常，其他实验室检查结果见表1。
口服和静脉注射造影剂后，腹部和盆腔的计算机断层扫描（CT）结果报告正常。
观察5小时后，仍然没有确诊，患者出院。
表1.实验室检查结果
在接下来的两周内，患者腹痛减轻，发热和稀便缓解，但轻度恶心持续存在。出院后患者便随着他的团队前往美国西部，并参加了低等强度的运动训练。医院入院前4天，患者右下腹疼痛复发并出现右侧腰背痛，大便性状正常伴血迹。次日腹痛和背痛仍然存在。由于患者没有排便，他的教练建议他使用直肠栓剂。使用栓剂后，患者排出稀便，并混有血液和粘液。当晚体温达39.7℃。
医院就诊记录
患者主诉右侧胁腹疼痛，食欲不振。
T：38.9℃，P：次/分，BP：/76mmHg，R：16次/分，SpO2：99％，右下腹和右胁压痛，余未见明显异常。
电解质、钙、碱性磷酸酶、总胆红素、脂肪酶、阴离子间隙等水平正常，其他实验室检查结果见表1。
静脉注射造影剂后腹部和盆腔磁共振成像（MRI）显示左腹小肠轻度扩张伴积液，直肠可见气液平面。
予对乙酰氨基酚和静脉输液后发热及心动过速缓解。医生建议患者返回新英格兰进行进一步的医学评估。
两天后也就是此次入院前一天，患者主诉腹部和背部疼痛持续存在，就诊前体温曾达38.9℃，自行服用对乙酰氨基酚后体温降低，大便性状正常伴血迹。T：36.3℃，P：84次/分，BP：/74mmHg。腹部柔软，肠鸣音正常，右下腹和耻骨上区域有压痛，无反跳痛、肿块及肌紧张。余未见明显异常。
第二天早上，患者打电话给医生说，在他采取肠道准备方案后，排出的粪便中含有大量血液并伴有发热寒战，体温高达39.4℃，右下腹疼痛恶化。于是医生建医院急诊就诊。
现病史在急诊科，患者主诉头晕等不适症状。之前服用布洛芬和对乙酰氨基酚控制发热等。无过敏，无呕吐、腹泻、里急后重及泌尿生殖系统症状，无关节痛、皮疹、皮肤和口腔溃疡等。患者是一名职业运动员，与家人居住在新英格兰地区，并经常在美国大陆旅行。无吸烟、饮酒或药物滥用史，无自身免疫疾病或炎症性肠病家族史。
患者精神差，T：37.6℃，P：次/分，BP：/56mmHg，R：18次/分，SpO2：97％，体重：72.3kg，身高：cm，BMI：21.1。腹部柔软，肠鸣音正常。触诊右下腹和耻骨上区域有压痛，无反跳痛、肿块及肌紧张。直肠检查有轻度外痔，直肠穹窿有少量鲜血，无皮赘、裂隙或肿块。无睾丸压痛、温热或红斑，右侧腹股沟淋巴结肿大。
予常规血、尿、便检查，用于虫卵和寄生虫检查、艰难梭菌和志贺毒素1、2抗原检测以及钙卫蛋白水平的测定。电解质、钙、碱性磷酸酶、总胆红素、脂肪酶、阴离子间隙等水平正常，其他实验室检查结果见表1。传染病检查结果阴性。予静脉输液，并进行腹部和盆腔CT检查，结果显示没有急性疾病的证据，未见阑尾。
医院。当晚体温达40.2℃，伴随寒战及意识错乱。P：次/分，BP：/52mmHg，R：35次/分，SpO2：97％。胸骨左上缘可闻及收缩期喷射性杂音（2/6级），余未见明显异常。乳酸脱氢酶水平正常，其他实验室检查结果见表1。予头孢吡肟、甲硝唑、对乙酰氨基酚和静脉输液等对症治疗。在开始治疗后90分钟，血液检测结果回报：11.5小时前在急诊室采集的血液培养物已经培养出革兰氏阴性杆菌。
第二天患者再次出现发热，体温达40.6℃伴寒战。在急诊室采集的血液培养物培养出肺炎克雷伯菌和革兰氏阳性球菌，并出现了另一种革兰氏阴性杆菌。不明原因的发热到底从何而来？总要有原因。Pierce医师等人决定对医院的影像结果再次进行回顾。结果发现了一个之前未被注意的微小异常。在乙状结肠和右髂总动脉之间脊柱前可能存在一个腔外充气（20mm×10mm），相邻的一小段动脉壁出现增厚（图1）。无肠壁增厚、肠扩张或结肠憩室病，阑尾不可见。
图1.腹部和盆腔的CT扫描图像
针对目前所掌握的各项检查结果，应该如何对患者进行诊断？为什医院都难以建立诊断？
在急诊患者中，急性腹痛患者大约占5%~7%。其中约有50％诊断为急性胃肠炎，急性胃肠炎除腹痛外，还有稀便、恶心等症状。另外有25％的患者诊断为病毒或细菌感染。其余患者需要进行进一步检查以确定诊断。那么，一个18岁健康男性突然出现右下腹疼痛有哪些可能的原因呢？
阑尾炎
说到年轻患者的急性右下腹痛，很多人可能首先会考虑对阑尾炎的诊断。想要诊断阑尾炎首先需要判断以下问题：右下腹疼痛之前是否有上腹部疼痛？疼痛是否发生在麦氏点？在出现大便稀薄和恶心之前患者是否有食欲不振的症状？右下腹轻度触诊是否有压痛、是否有腹膜受累？咳嗽或摇晃病床是否会加剧疼痛？这些疑问对阑尾炎的诊断至关重要。该患者最初的影像结果中未见阑尾，而对于阑尾炎患者来说，阑尾通常会在超声以及CT和MRI等检查中出现增厚和肿胀。
憩室炎
这可能是憩室炎吗？憩室炎的发病有明显的族群差异，亚洲患者最常见的部位为右侧盲肠或升结肠，而北美和欧洲患者左侧乙状结肠最常出现，并且发病年龄较大。位于乙状结肠弯曲附近的憩室炎可伴发右侧疼痛。而该患者的影像结果未出现结肠憩室或脂肪绞合的证据。
炎症性肠病
首先需要考虑患者是否有炎症性肠病的家族史。炎症性肠病在克罗恩病患者一级亲属中的发病率是普通人的3-20倍。对结肠和小肠均受累的克罗恩病患者来说，确实会出现直肠出血、右下腹疼痛、恶心、稀便这些症状。但该患者影像结果未显示肠壁增厚或肠道炎症、跳跃病变、匍行脂肪、瘘管等克罗恩病的标志。这些影像学表现阴性对排除克罗恩病非常重要。在患克罗恩病的急诊患者中，47%的CT表现为腹内脓肿、狭窄、穿孔、瘘管和小肠梗阻等异常（81%第一表现为腹痛）。
根据患者直肠出血和粘液分泌物等表现，也可能诊断为溃疡性结肠炎。但溃疡性结肠炎受累位置为粘膜，除非出现中毒性巨结肠，否则不太可能引起肠穿孔。
感染性结肠炎
根据目前掌握的信息，应考虑由肠道沙门氏菌、空肠弯曲杆菌和结肠炎耶尔森菌等微生物引起的感染性结肠炎。粪便样本被送往实验室进行沙门氏菌和弯曲杆菌的检测，但没有提到耶尔森菌的检测。病人一直在旅行，大部分时间都在外面吃饭，这会使他增加感染的风险。结肠炎耶尔森杆菌可以引起右下腹疼痛和肠系膜淋巴结肿大。本例患者右腹股沟淋巴结肿大，CT无结肠炎症状，腹泻自然缓解。在大多数实验室结肠炎耶尔森杆菌检测需要进行特别要求。
非甾体类抗炎药相关的结肠
由于患者使用过布洛芬，在这种情况下应该考虑非甾体类抗炎药相关的结肠炎。这就需要了解患者服用了多少布洛芬，以及布洛芬的使用与结肠炎和腹痛的关系。非甾体类抗炎药相关的结肠炎可能导致结肠溃疡、出血增多。
梅克尔憩室
考虑到患者的年龄，梅克尔憩室穿孔是潜在的一种可能。而梅克尔憩室穿孔通常发生在儿童早期。另外影像学结果也没有支持这种特殊小肠疾病的证据，只有医院的腹部MRI上提示了小肠肠袢扩张，但这一影像征象更有可能是小肠梗阻或肠梗阻。
缺血性结肠炎
缺血性肠病是一种罕见且严重的疾病，可引起下消化道出血，在马拉松运动员中有过报道。在运动员中，常发现盲肠和升结肠受累的可逆性缺血性肠病，伴右腹疼痛。这可能是由于内脏血管收缩或血管内容量减少引起的生理性分流，也可能是其他因素导致。
乙状结肠或盲肠肠扭转
大肠扭转占肠梗阻的10%~15%，乙状结肠肠扭转较盲肠肠扭转更常见。该患者的影像学报告未显示肠扭转的迹象。
结肠癌
虽然患者只有18岁，但考虑到美国年轻人结肠癌发病率的不断上升，升结肠或盲肠中有穿孔的结肠癌也应该进行鉴别诊断。尽管该患者的影像学结果未显示肿块或肿瘤穿孔的证据，但仍应进行结肠CT检查或结肠镜检查以进行更准确的评估。
右腹股沟疝
运动员发生腹股沟疝伴间歇性嵌顿的风险比普通人更高，并可能会导致缺血性肠病。但该患者的影像结果同样未显示疝气的证据，并且以往的就诊记录中也未提及针对腹股沟的体格检查和超声检查。
异物
考虑到疾病病程的缓慢节奏、影像学检查结果及令人费解的临床表现，异物导致的大肠穿孔是最可能的诊断。在这种情况下，医生应当详细询问患者在腹痛发作前吃过的东西，例如是否食用过带刺的鱼肉，鸡翅或其他含骨鸡肉，螃蟹、龙虾、贻贝等硬壳类，或是用牙签串起的三明治等。从上面的各项鉴别诊断我们可以看出，患者缺乏那些疾病的影像学证据和肠道炎症证据，因此基于目前的诊断信息来看，异物穿孔是唯一的可能。
病例中有一点值得特别注意，这位年轻运动员腹痛发作两周后出现了背部疼痛的症状。回想起来，这种新的疼痛很可能与脓肿的发展有关，这也可以解释医院就诊时获得的CT结果。那个与乙状结肠相邻的腔外充气集合可能就是穿孔所在的部位，也是引起脓毒症的原因。因此医生们怀疑在乙状结肠和右髂总动脉之间有异物穿透肠壁及血管，引起了动脉-肠瘘。CT结果中右髂总动脉明显异常的血管壁也佐证了这种可能。这样一来患者的症状和体征都能够得到合理的解释。
异物穿孔的患者通常是记不住何时吞下异物的。大多数吞下的异物会通过消化道并且不会引起任何症状，但约有10-20％的患者需要通过内镜取出异物，有1％的患者需要进行手术。对于本文的病例，建议引流乙状结肠附近的脓肿，评估涉及右髂总动脉的动脉-肠瘘，并对乙状结肠穿孔区域进行手术修复。
Shields等人最终判断患者为异物导致的乙状结肠穿孔，并伴有脓肿、动脉-肠瘘以及肠道出血。
基于这样的思路，Shields等人对患者进行了结肠镜检查，结肠镜检查显示：乙状结肠中有大量新鲜血液（图2A），将这些新鲜血液进行灌洗后，在乙状结肠近端距离肛门边缘25厘米处发现了一个5厘米的木制牙签，并且已经刺入了结肠壁（图2B和2C）。
内镜取出牙签后立即出现搏动性出血（图2D和2E），术中放置了9个止血夹，并予10毫升肾上腺素（图2F和2G）。但术后患者仍然持续出血，于是该医疗团队进行了紧急外科会诊。
图2.内镜检查获得的图像
误食牙签发生并发症的风险很高，79%会导致穿孔，10%最终会死亡。本例患者并发症的严重程度其实并不少见。对于疑似穿孔或脓肿的病例建议进行外科探查，病情稳定且尚未出现明显并发症的患者，应尝试通过内镜取出异物。在本病例中进行内镜评估是因为在CT结果中，牙签和由此产生的穿孔都没有明显表现。
患者被紧急送往配备了各种先进设备的综合手术室。对患者进行血管造影显示：造影剂从右侧髂总动脉外渗到乙状结肠（图3A）。由于在可能受污染的区域进行人工血管移植存在相对禁忌，并且还需要修复结肠损伤，因此医疗团队决定进行剖腹探查以修复右髂总动脉损伤。首先在右髂总动脉中置入球囊以暂时控制出血（图3B）。
图3.血管造影图像
腹部探查时，医生在乙状结肠和右髂总动脉之间发现了动脉-肠瘘（图4）。于是对结肠进行修复，并在血管外科的指导下处理了动脉损伤。
图4.牙签损伤的解剖示意
医疗团队在术中切除了3厘米的动脉段，并从同侧腿股浅静脉采集了血管进行移植。考虑到缺血时间为3.5小时，同侧股浅静脉结扎会导致静脉高压，患者仍需插管且有发生骨-筋膜室综合征的相关风险，因此手术团队对右下肢进行了预防性四室筋膜切开术。进行深静脉结扎时，需要找到大隐静脉并在筋膜切开时保护它，因为直到侧支循环建立之前，这将是主要的静脉流出道。
在这种情况下不能立即关腹，于是采取负压辅助暂时关腹进行观察。患者在随后的24小时内接受了利尿治疗，在第二天被带回手术室进行筋膜闭合、腹部闭合和皮肤闭合。
预后患者术后恢复良好，在第二次手术后第6天（住院第10天）出院。出院时可以自行行走。患者接受了疗程为14天的头孢曲松和万古霉素静脉注射以及甲硝唑和氟康唑口服治疗，另外还有为期4周的头孢泊肟和甲硝唑治疗。在团队内科医生的指导下，还被安排了物理治疗，血管外科、普通外科和感染科的随访。
患者的病情稳定后，医疗团队还为他定制了针对精英运动员的康复计划。第一阶段低水平康复计划是在平地上行走；6周后，随着血管和肠道的愈合，开始进行水疗和脚踏车运动。第二阶段会逐渐增加运动阻力。第三阶则是慢跑、重量训练和间歇性冲刺等高负荷运动。随着患者的耐力和力量的提高，最后阶段开始与队友进行轻量、可控的训练。最终经过医疗团队的评估，该患者可以回到他之前的训练和比赛当中。在康复七个月后，他参加了他的第一场职业比赛，并且一如既往地在运动中发挥了重要作用。
引文
[1]ShieldsHM,ScheidFJ,PierceTT,etal.An18-Year-OldManwithAbdominalPainandHematochezia.NEnglJMed;:-85.
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