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Dr.M陪您开启线上移动学习
溃疡性结肠炎处理的临床决策
MillieLong,MD,MPH
文献来源：MedscapePracticeChallenge.
背景介绍：MedscapePracticeChallenge是一个以病例为基础的网上课程，课程设计了临床决策问题，并根据读者回答给出不同的反馈。MedscapePracticeChallenge旨在提供现实中的可能用到的知识，提高您的临床能力。
今天我们选取了其中关于“溃疡性结肠炎处理的临床决策”的话题，与大家交流学习。Let‘sgo~
病例介绍
病例1：
25岁教师腹泻逐渐加重。
病例2：
45岁家庭妇女患有长期轻度溃疡性结肠炎
病例一：
迈克尔是一名25岁的小学老师，主诉为腹泻。他的症状已经持续2-3个月，并不断加重。他现在每天排4-6次水样便。偶尔出现夜间紧急排便。他有时必须紧急离开教室上厕所，这给他带来很大不便。
虽然饮食会加剧他的腹泻，但他并没有发现引起症状加重的特殊食物（如含有乳糖或麸质的食物）。他的食欲也没有变化。他存在与排便有关的腹部绞痛症状，并且在粪便中有少量血迹。
迈克尔估计他的体重减轻了5磅，但他平时并不经常称量体重。患者否认恶心和呕吐，近几周因为消化道症状休假。他没有慢性胃肠疾病、糖尿病或囊性纤维化（CF）的家族史。没有在国外旅行史，也没有饮用可能不干净的水。6年的吸烟史，每天一包烟，半年前戒烟。
迈克尔没有服用处方药和抗生素。他一直在使用非处方药洛哌丁胺，这有助于缓解腹泻和排便紧迫感。没有使用非甾体抗炎药。
体格检查结果正常（血压/77mmHg，脉搏71bpm，体温37.0摄氏度）。头颈部、甲状腺、心脏和肺部检查结果正常。他的腹部检查阴性，不存在左下腹触诊压痛。直肠检查显示括约肌正常，无肛周瘘管或脓肿。他的小腿前方有几个小的圆形隆起的红斑病变，这些区域有轻度触痛（见下图）。
基于迈克尔的体征和症状，应先考虑哪些疾病？
（下拉查看答案和解析）
?乳糜泻，囊性纤维化，炎症性肠病（IBD）
?慢性消化道感染，乳糜泻，IBD
?神经内分泌肿瘤，慢性消化道感染，IBD
正确答案：慢性消化道感染，乳糜泻，IBD。
答案解析：初步实验室检查应设法排除感染，炎症和吸收不良。初步鉴别诊断应包括慢性消化道感染，IBD和吸收不良（如乳糜泻）。此外，在鉴别诊断中应考虑IBS。
需要排除艰难梭菌感染，感染可能导致慢性炎症性腹泻，且艰难梭菌感染的社区发生率正在增加。尽管迈克尔没有特定的危险因素，也可能存在其他慢性传染病。他的症状和检查结果更倾向于IBD。腿上隆起的红色结节可能为结节性红斑，一种IBD的肠外表现。他在过去6个月内戒烟，这可能引发溃疡性结肠炎（UC）。
因此，应该进行IBD诊断的初步检查，如血常规检查排除贫血和炎症标志物。乳糜泻也可引起吸收不良，腹泻和体重减轻，也与缺铁性贫血有关。
医生马上开始了血常规，C反应蛋白（CRP）水平，乳糜泻血清学和粪便感染（粪便培养，虫卵和寄生虫，细菌和艰难梭菌）和吸收不良（粪便脂肪）检查。
血常规结果为轻度贫血，血红蛋白水平为11.3g/dL，平均红细胞体积为75fL/细胞。粪便培养显示没有感染的证据（培养物，卵和寄生虫，艰难梭菌，贾第虫抗原阴性）。粪便脂肪和乳糜泻血清学检查是阴性的。红细胞沉降率（ESR）升高：40mm/h。ESR升高、轻度贫血及其病史和体格检查的结果疑似为IBD。
进行结肠镜检查，结果显示直肠远端血管纹理消失，向近端延伸至乙状结肠中部（距肛门边缘30厘米）。盲肠部位出现红斑和颗粒，回肠末端正常（见图1）。来自直肠乙状结肠的组织活检标本显示，隐窝脓肿和扭曲的隐窝结构与分支，固有层慢性炎症细胞浸润，扁平细胞化生。这些改变符合轻中度慢性IBD。
图1.直肠乙状结肠部内镜下表现出血管纹理消失和红斑。
鉴于迈克尔的临床症状，实验室检查和内镜评估，可以初步得出UC的诊断。治疗方式的选择，需要基于其病变的范围和严重程度。结合实验室检查和结肠镜检查结果，并将这些因素与“临床疾病严重程度”的定义相关联（见表1）。
美国消化科学院（ACG）和欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）将UC的临床疾病活动分为轻度、中度和重度。这些分类基于患者的临床体征和症状（粪便频率，血液检查，心动过速，贫血，发热和ESR增加）。
表1.溃疡性结肠炎严重度分类
CRP-C反应蛋白；ESR红细胞沉降率以下哪一项最符合迈克尔病的病变范围和严重程度？
（下拉查看答案和解析）
?严重直肠炎
?中度广泛性结肠炎
?中度左半结肠炎
正确答案：中度左半结肠炎
答案解析：根据临床分类标准和患者疾病表现，如肠镜下的的炎症程度，可以判断迈克尔的疾病处于中度。疾病的范围由炎症的位置决定，在病变部位和正常组织之间可以看到清晰的界限。内镜下的疾病范围分为直肠炎（直肠乙状结肠远端或肛门边缘18厘米以内），左半结肠炎（从乙状结肠至脾曲）或广泛性结肠炎（超过脾曲）。
医院之前，迈克尔在互联网上查询了他的症状，并在线阅读了有关IBD的信息。他非常担心他可能患有克罗恩病（CD）而不是UC。他对UC诊断的依据的准确性有所顾虑。
以下哪个特征更支持UC诊断？
?跳跃的结肠炎，直肠不受累
?组织学无干酪性肉芽肿
?远端直肠扩散性持续性炎症并向近端弥散，涉及全部或部分结肠
正确答案在下面一段的描述中寻找哦~
区分CD与UC，对于疾病预后、用药和外科手术的决定至关重要。准确的诊断对优化治疗和治疗方式选择也非常重要。
由于肠镜检查结果为弥漫性、对称性、连续性炎症，以及活检时没有非干酪样肉芽肿，迈克尔的症状与UC最相符。
血液检查，如血清学，不能准确地区分CD与UC，UC的诊断主要基于临床特征和炎症分布。
迈克尔了解后接受了UC诊断，并想了解接下来的治疗方案。
鉴于迈克尔诊UC病变范围和严重程度，以下哪种初始治疗方案最为合适？
（下拉查看答案和解析）
?口服5-氨基水杨酸（5-ASA）
?口服泼尼松（糖皮质激素）
?口服和直肠（局部）5-ASA
正确答案：口服和直肠（局部）5-ASA
答案解析：美国胃肠病学会（ACG）临床实践指南建议，轻度至中度远端结肠炎使用口服5-ASA，加局部美沙拉嗪或局部糖皮质激素治疗。口服+局部5-ASA的联合治疗比单独使用更有效。难治性UC的患者或有全身症状的患者，可能需要口服布地奈德、口服泼尼松或生物制剂。
对于UC的患者，了解各种5-ASA制剂的释放机制，可以根据不同疾病部位选择合适的药物。
迈克尔开始口服美沙拉嗪2.4g/d联合夜间使用美沙拉嗪灌肠剂4g/60mL。口服和局部治疗的联合用药比单用药物更有效。他选择的美沙拉嗪剂型在pH7时释放，释放部位通常在回肠末端。同时联合美沙拉嗪灌肠，局部治疗远端结肠炎症。同时开始口服补铁剂。
经过2周的治疗，患者感觉好多了，可以正常上课不需要紧急去厕所。下肢红色病变也已经消失了。他想知道这种治疗要维持多长时间。
需要让患者接受UC是慢性疾病，需要维持治疗，并在缓解期进行监测。口服美沙拉嗪2.4g/d可用于UC患者的维持治疗，规律用药后复发率较低。
总结：迈克尔使用口服+局部美沙拉嗪治疗4周后，继续口服美沙拉嗪2.4g/d作为维持治疗。数据显示，口服联合直肠美沙拉嗪治疗比单独使用口服或直肠治疗诱导缓解更有效，但联合治疗对维持缓解的疗效尚未研究。
计划在3个月内评估患者的临床症状和实验室检查。检查肌酐水平，以监测美沙拉嗪对其肾功能的影响，以及他的血常规和铁水平，以证实其贫血症状有所改善。
问题回顾：
以下哪个特征更支持UC诊断？
?跳跃性结肠炎症，直肠不受累
?组织学无干酪性肉芽肿
?远端直肠弥漫性连续性炎症，并向近端弥散，累及全部或部分结肠
正确答案：远端直肠弥漫性连续性炎症，并向近端弥散，累及全部或部分结肠
答案解析：UC的诊断主要基于临床特征和炎症分布。在肠镜下观察到弥漫性，对称性（肠系膜），连续性炎症，伴随着活检时不存在非干酪样肉芽肿，则强烈提示UC。血液检查（如血清学检测）无法可靠地区分CD与UC。
（未完待续，明天介绍病例2）
(本文仅供学习交流)
本周精彩内容提要（点击回看↓）
01
多次内镜球囊扩张治疗上消化道CD相关狭窄：有效性、安全性和长期结局
02
检测NUDT15基因突变组合可高度预测中国IBD患者硫嘌呤引起的白细胞减少症：一项多中心研究
03
肠外表现在肥胖克罗恩病患者中很常见
04
儿童CD全肠内营养治疗可使患者长期避免糖皮质激素：倾向评分匹配队列分析结果
05
粪便免疫化学检测预测UC内镜和组织学愈合的准确性：基于组织学评分的前瞻性研究
IBD
学术情报官
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